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S162 - Radio-chimioradiothérapie (CRT) vs chimiothérapie (CT) dans le cancer du pancréas localement avancé (CPLA) contrôlé par chimiothérapie : résultats de l'essai international de phase III LAP07-PRODIGE8

Hammel Pascal, Huguet Florence, Van Laethem Jean-Luc, Goldstein David, Glimelius Bengt, Artru Pascal, Borbath Yvan, Bouché Olivier, Mineur Laurent, André Thierry, Raoul Jean-Luc, Bonnetain Franck, Louvet Christophe

Introduction

La CRT chez les malades ayant un CPLA contrôlé par une chimiothérapie première (« d'induction » ) pourrait augmenter la survie par rapport à la poursuite de la CT seule (Huguet, JCO 2007). L'intérêt de l'erlotinib n'est pas évalué dans cette forme de cancer. Les buts de l'étude étaient 1) comparer l'administration d'une CRT à une CT seule en cas de LAPC contrôlé par une CT d'induction et 2) évaluer l'intérêt de l'erlotinib dans cette indication.

Patients et Méthodes

Les malades (index de performance (IP) 0-2) atteints de CPLA ont eu une première randomisation (R1) gemcitabine seule vs gemcitabine + erlotinib 100 mg/j (stratification : centre, index performance IP). Ceux dont la tumeur restait contrôlée après 4 mois avaient une seconde randomisation (R2) entre 2 mois supplémentaire de CT (Bras 1) ou administration d'une CRT (Bras 2) 54 Gy avec capécitabine 1600 mg/m2/j (stratification : centre, bras initial). Les malades ayant l'erlotinib selon R1 pendant le protocole le poursuivaient en maintenance (150 mg/j) jusqu'à progression tumorale. Un contrôle de qualité de la radiothérapie a été effectué qui comprenait un test avec validation par les radiothérapeutes d'un dummy run et analyse a posteriori des modalités d'irradiation. Objectif principal de l'étude : survie globale (SG) chez les malades ayant eu la randomisation R2. Objectifs secondaires : efficacité de l'erlotinib sur la SG (R1), tolérance, marqueurs biologiques prédictifs et cellules circulantes, et contrôle de qualité de la radiothérapie. Avec l'hypothèse de 30% progression entre R1 et R2, et 5% de perdus de vue, 722 malades devaient être inclus pour observer 392 décès et montrer une augmentation de la SG médiane de 9 à 12 mois (Hazard ratio = 0,75) dans le bras CRT (a = 5% and b = 20%) avec analyses intermédiaires programmées (test utilisés : alpha spending function et O´Brien Fleming boundaries (pour rejeter H0 ou H1), Kaplan-Meier, log rank et Cox univarié.

Résultats

Parmi les 442 malades inclus et randomisés R1, 269 ont atteint R2 (bras 1 : 136 ; bras 2 : 133). Cent-quatre des 173 malades exclus avant R2 l'ont été en raison d'une progression tumorale (23,5% de la population). Caractéristiques des bras 1 et 2 : femmes 44%/56%, âge moyen : 63/62 ans, 104 (23,5%) localisation tête pancréas : 65%/62%, IP 0 56%/48%. Après un suivi médian de 36 mois, 221 décès sont survenus et une analyse intermédiaire a été effectuée. La SG chez les patients ayant atteint R2 était de 16,5 mois [15,5-18,5] et 15,3 mois [13,9-17,3] dans les bras 1 et 2, respectivement (HR = 1,03 [0,79-1,34], p = 0,83). Un comité d'experts indépendants (IDMC) a confirmé la futilité pour l'hypothèse de la supériorité de la CRT et a suggéré de stopper l'étude. Les déviations du protocole de radiothérapie n'ont pas influencé globalement les résultats, mais la survie était diminuée en cas de déviation majeure (18%) et la toxicité majorée.

Conclusion

L'administration d'une CRT chez les malades ayant un CPLA contrôlé après chimiothérapie d'induction à base de gemcitabine n'augmentait pas la survie globale. L'erlotinib n'apportait pas de bénéfice. Néanmoins, les survies observées étaient encourageantes. Des analyses complémentaires sont en cours pour essayer d'identifier un sous-groupe de malades pouvant tirer bénéfice de la CRT.

Remerciements, financements, autres

Financement : PHRC et soutien des Laboratoires Roche.