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CO.99 - Résultats à court et moyen terme du TIPS couvert de sauvetage pour hémorragie digestive réfractaire sur hypertension portale cirrhotique

A. Walter, M. Allaire, I. Ollivier, M. Musikas, C. Rouillon, O. Sutter, O. Seror, R. Amathieu, P. Nahon, N. Ganne-Carrié, J.C. Nault

Introduction

Peu de données récentes sont disponibles sur le pronostic du TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) de sauvetage couvert en cas d’hémorragie digestive (HD) réfractaire sur hypertension portale (HTP) cirrhotique. L’objectif de cette étude était d’étudier les facteurs prédictifs de décès à 45 jours et le devenir à 2 ans à l’heure de l’utilisation du TIPS couvert et des recommandations de Baveno VI.

Patients et Methodes

Tous les patients cirrhotiques avec HD réfractaire sur HTP (définie par une impossibilité de traitement endoscopique face à l’importance de l’HD ou HD réfractaire malgré un traitement médical et endoscopique bien conduit ou récidive de l’HD dans les 5 jours suivant un traitement endoscopique et médical bien conduit, et non contrôlée par un nouveau traitement endoscopique, ou lorsque le traitement endoscopique est considéré comme inutile) traités par TIPS de sauvetage couvert entre 2007 et 2017 dans les centres hospitalo-universitaires de Caen et Bondy ont été inclus de façon rétrospective. Les caractéristiques clinico-biologiques initiales et les traitements reçus ont été corrélés à la mortalité à 45 jours. La survie à 45 jours et à 2 ans a été évaluée selon la méthode de Kaplan Meier. L’association entre les variables initiales et la survie a été analysée en analyse univariée puis multivariée selon le modèle de Cox.

Résultats

73 patients ont été inclus (80% d’hommes, âge médian de 56 ans, 94,5% de cirrhose d’origine OH, MELD médian à 22 et 43% d’ACLF grade 3). Tous les patients ont été pris en charge selon les recommandations de Baveno VI, 73% des patients ont nécessité un traitement par amines, 62% une intubation oro-trachéale et 23% une épuration extra rénale (EER). Le TIPS n’a pu être posé chez 1 patiente et 8% des patients ont présenté un œdème aigu pulmonaire après la pose. Le taux d’échec du TIPS (incluant décès ou non contrôle de l’hémorragie) à 5 jours était de 26%. La mortalité à 45 jours était de 49% (76% pour les ACLF grade 3, 91% en cas de lactates > 5mmol/L et 93% si MELD>30). Aucun patient ayant un MELD > 30 n’était vivant à 2 mois. Les causes de décès à 45 jours étaient l’apparition d’une défaillance multi-viscérale (67%), d’une HD réfractaire (22%), un sepsis (8%) et un choc anaphylactique (3%). En analyse multivariée, le MELD (OR=1,09, IC 95% [1,05-1,13], p<0,001) et l’EER (OR=4,5, IC 95% [2,00-10,11], p<0,001) étaient indépendamment associés à la mortalité à 45 jours. Malgré l’antibioprophylaxie initiale, 42% des patients ont développé une infection, incluant 23% de bactéries multi-résistantes et 18% de levures. La survie à 2 ans était de 40%. 19% des patients ont présenté une récidive hémorragique sur HTP à distance sans sténose et/ou thrombose du TIPS observées et 54% une encéphalopathie hépatique (EH). Seule la présence d’un diabète de type 2 était associée à la survenue d’une EH à distance en analyse univariée.

Discussion

Conclusion

Après TIPS de sauvetage couvert, la mortalité à 45 jours était de 49%, associée de façon indépendante au MELD et à l’épuration extra rénale. Un MELD > 30 était associé à une mortalité de 100% à 2 mois. Une prévention précoce de l’insuffisance rénale et un dépistage et traitement précoce des infections bactériennes et fongiques pourraient permettre d’améliorer le pronostic de ces malades. La survie à 2 ans était satisfaisante avec néanmoins un taux important d’encéphalopathie hépatique et de récidive hémorragique sur hypertension portale.

Remerciements