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S0 - Résultats à long terme de la résection du carcinome hépatocellulaire chez des candidats potentiels à la transplantation infectés par le virus C : arguments en faveur d'une politique de résection comme traitement d'attente de la transplantation

Chirica M, Durand F, Sommacale D, Dondero F, Francoz C, Paradis V, Sauvanet A, Valla D, Belghiti J
But

La résection chirurgicale et la transplantation hépatique (TH) sont deux alternatives de traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) de petite taille chez les malades ayant une cirrhose compensée. Compte tenu du manque de donneurs et des contraintes de la TH, il a été suggéré que la résection suivie éventuellement d'une TH « de sauvetage » en cas de récidive représente l'option la plus rationnelle. Cependant, la validité de cette politique, établie chez des malades ayant pour la majorité une infection par le VHB, n'a pas été clairement démontrée chez les malades infectés par le virus de l'hépatite C (VHC). Le but de cette étude a été d'évaluer le devenir des candidats potentiels à la TH ayant eu une résection d'un carcinome hépatocellulaire (CHC), le type de récidive et la possibilité de TH « de sauvetage » chez des malades infectés par le VHC.

 

Patients et Méthodes

Entre 1990 et 2004, 102 patients ayant un CHC secondaire à une infection par le VHC ont été traités par résection chirurgicale. Quarante sept de ces malades (33 hommes et 14 femmes, âge moyen : 65 ans) ayant un CHC de petite taille (1 nodule < 5 cm, ou 2 ou 3 nodules de moins de 3 cm, critères de Milan), étaient des candidats potentiels à une TH d'emblée. Chez ces malades, les modalités de la récidive tumorale ont été analysées pour savoir si une TH de sauvetage resterait envisageable en accord avec les critères de Milan.

 

Résultats

Chez les 47 patients étudiés, les taux de morbidité et de mortalité post-opératoires étaient de 28 % et 4 %, respectivement. La durée moyenne d'hospitalisation était de 13 jours (extrêmes : 5-43). Les taux de survie à 1, 3 et 5 ans étaient de 95 %, 63 % et 47 %, respectivement. Avec un suivi moyen de 37 mois, 23 patients (49 %) on eu une récidive du CHC. Au moment de la récidive, la tumeur correspondait aux critères de Milan dans 39 % des cas. La tumeur était au delà des critères de Milan dans 61 % des cas, ne permettant pas une transplantation de sauvetage. La principale cause d'extension au delà des critères de Milan était le caractère multifocal de la tumeur (plus de 3 nodules d'emblée). En analyse univariée, la présence d'une cirrhose, un taux d'AFP >200 ng/mL, le type de résection (Wedge versus anatomique) et des ALAT > 2 fois la normale avaient un impact significatif sur la survie. En analyse multivariée, le type de résection était le seul facteur prédictif indépendant pour la récidive et la survie.

 

Conclusion

La survie 5 ans après résection des CHC de petite taille chez les malades infectés par le VHC et potentiellement transplantables, est inférieure à celle qui est obtenue après transplantation hépatique. De plus, au moment de la récidive, la majorité des malades qui ont eu une résection sont au delà des critères de Milan et ne peuvent donc plus avoir de transplantation « de sauvetage ». Ces résultats suggèrent qu'une politique de résection comme traitement d'attente d'une transplantation est plus sure qu'une politique de résection, suivie d'une transplantation de sauvetage en cas de récidive chez les malades infectés par le VHC.