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CO.071 - Tests VAN et VAR pour exclure ou affirmer la présence de varices nécessitant un traitement

P. Calès, A. Berger, F. Ravaioli, O. Farcau, D. Festi, H. Stefanescu, I. Cornu, P. Nahon, C. Bureau, N. Ganne-Carrié, A. Berzigotti, V. de Lédinghen, S. Petta

Introduction

Jusqu’à présent les critères de Baveno VI (CB6) pour le diagnostic non-invasif des varices nécessitant un traitement (VNT) consistaient à fixer les seuils à partir desquels le taux de VNT est <5% (ou la sensibilité des VNT ³95%) pour économiser les endoscopies dites inutiles. Cependant, ces critères sont limités par 1/ un taux d’endoscopies évitées de seulement 20% ; 2/ la fixation de limites d’application, selon la sévérité de l’hépatopathie, non factuelles avec comme seuil bas : élastométrie hépatique (LSM par Fibroscan) ³ 10 kPa et seuil haut : absence de complications ; 3/ un nombre limité de variables (plaquettes et LSM) parmi celles disponibles dans le bilan hépatique usuel. Les possibilités pour améliorer ces critères sont : 1/ prendre en compte les facteurs de risque disponibles en pratique clinique, 2/ fixer des limites de seuils d’application conformes à la population des VNT, 3/ étendre le diagnostic non-invasif à la spécificité à 100% (=VPP 100%) et à l’estimation du risque de VNT. Notre but était donc d’améliorer le diagnostic non invasif des VNT en tenant compte de ces limites des CB6 et de ces améliorations potentielles. 

Patients et Methodes

2290 patients avec hépatopathie chronique sans limites de sévérité et d’étiologies variées (virus : 50,0%, NAFLD : 29,5%, alcool : 20,5%) ont été inclus. L’analyse multivariée a permis de sélectionner des scores de prédiction des VNT adaptés à l’étiologie et au sexe. Le score le plus performant a été choisi comme estimateur du risque de VNT. La zone d’exclusion des VNT (varices manquées <5%) a été obtenue selon les seuils de 2 scores. Le même procédé a été utilisé pour déterminer la zone de spécificité à 100% des VNT. La sécurité des algorithmes était évaluée par 2 critères : un taux de VNT manquées <5% dans chaque étiologie et à 0% dans les hépatopathies sévères (MELD ³10) car la rupture des VNT y est plus fréquente et grave.

Résultats

Nous avons déterminé un score diagnostique VAR (VArice Risk) avec une AUROC à 0,828 significativement supérieure (p<0,001) à celle des scores publiés : Anticipate (0,771), PLER (0,766) et PLEASE (0,789). VAR était très bien calibré à la prévalence des VNT (Rs=0,403) et son échelle de prédiction du risque de VNT variait de 0% (VPN =100%) à 100% (VPP =100%). Nous avons construit un algorithme VAN (pour VNT Virus Alcool NAFLD) incluant les zones d’exclusion (39,4% des pts) et d’affirmation (0,8% des pts) des VNT. Ces scores, ajustés à chaque étiologie, utilisent : plaquettes, LSM, TP, albumine, ALT, bilirubine, âge et sexe. Les taux d’endoscopies évitées et de VNT manquées étaient, respectivement : CB6 : 24.1% & 2,6%, Anticipate : 24,7% & 3,5%, VariScreen2 : 35,3% & 4,1%, VAN : 40,2% (p<0,001 vs autres tests) & 4,7% (p>0,05). Les CB6 étendus étaient disqualifiés par un taux de VNT manquées de 11,4%. En analyse de sensibilité, les limites des tests étaient un taux de VNT manquées de 7,4% pour CB6 et Anticipate dans la NAFLD et un taux d’endoscopies évitées £17% pour ces 2 tests dans l’alcool. Ce taux était pour VAN, virus : 41,1%, NAFLD : 44,2% et alcool : 32,0%. Ainsi, le taux d’endoscopie évitées était doublé dans l’alcool par VAN (32,0%) vs CB6 (16,0%, p<0,001). De plus, le gain en endoscopies évitées de VAN vs Variscreen2 était, virus : 3,1% (p=0,008), NAFLD : 6,5% (p=0,001), ALD : 7,0% (p<0,001). Les 2 critères de sécurité n’étaient remplis que pour VariScreen2 et VAN. 

Discussion

Conclusion

Les 2 nouveaux tests VAR et VAN ont les avantages suivants. VAR est le seul score capable de prédire la présence des VNT de 0 à 100%. VAN est performant avec 40% d’endoscopies évitées et sécurisé dans les principales étiologies et chez les malades sévères. VAN est un test nettement plus performant que les précédents, notamment la référence CB6, dans les étiologies actuellement prédominantes (NAFLD et alcool).

Remerciements

Groupes multicentriques : VO-VCO, ANRS CO12 CIRVIR, M116 et VEB6.