JFHOD

CO.75 - Toxine botulinique pour le traitement des troubles moteurs hypercontractiles : essai contrôlé randomisé en double aveugle

F. Mion, S. Marjoux, A. Garros, S. Roman, F. Zerbib

Introduction

L'intérêt de la toxine botulinique  (TB) a été bien démontré pour le traitement de l'achalasie. Concernant les troubles moteurs de type spasme ou œsophage casse-noisette, une seule étude randomisée a montré que, chez des patients présentant ces troubles moteurs caractérisés par manométrie œsophagienne conventionnelle, la TB diminuait les symptômes et stabilisait le poids (1). L'objectif de cette étude randomisée était d’évaluer l'efficacité de la TB chez des patients présentant des symptômes en lien avec des troubles moteurs hypercontractiles de l'œsophage identifiés en manométrie œsophagienne haute résolution (MHR) (spasmes, achalasie type 3, œsophage marteau-piqueur selon la classification de Chicago 3.0).

Patients et Methodes

Les critères d’inclusion étaient une dysphagie et/ou des douleurs thoraciques depuis plus de 6 mois, avec un score d'Eckardt ≥ 3/12, en lien avec un trouble moteur œsophagien de type hypercontractile, caractérisé en MHR, avec une gastroscopie et un TOGD de moins de 6 mois montrant l'absence de tumeur ou de compression extrinsèque. Les antécédents de chirurgie oeso-gastrique, la présence  d'une volumineuse hernie hiatale ou une œsophagite sévère, une myasthénie, un traitement anti-coagulant, constituaient des critères de non-inclusion. La randomisation était effectuée au bloc endoscopique après anesthésie du patient et réalisation d'une échoendoscopie pour confirmer l'absence de pathologie muqueuse ou extra-muqueuse: injection de 100 U de TB (Botox) en plusieurs points au niveau du cardia et dans la paroi du corps de l'œsophage versus absence de geste thérapeutique (le patient et le médecin évaluateur ne sachant pas si le traitement avait été effectué). Un contrôle manométrique et un questionnaire d'Eckardt étaient effectués à 3 mois: le patient pouvait alors choisir s'il voulait une nouvelle injection de TB (ou une première injection en fonction de la randomisation), injection qui était alors réalisée 4 mois après la séance endoscopique initiale. Une nouvelle évaluation clinique et manométrique était faite 2 mois après l'injection de TB en ouvert, soit 6 mois après le traitement endoscopique initial.

Résultats

23 patients (13 femmes), d'âge moyen 60 ans (extrêmes: 31-75 ans) ont été inclus. 10 patients ont été randomisés dans le groupe contrôle, et 13 dans le groupe TB. Il y avait plus de femmes dans le groupe TB (77% vs 30%, p=0,022), le score moyen d'Eckart  (TB: 6 (extrêmes: 3-10) vs contrôle: 7 (extrêmes: 4-10), p=0,47) étant similaire dans les 2 groupes. Concernant le diagnostic initial en MHR, il y avait 12 marteau-piqueur (9 dans le groupe TB, dont 1 avec défaut de relaxation de la JOG), 9 spasmes, 1 achalasie type 2 avec pression de relaxation intégrée normale, et 1 défaut de relaxation de la JOG.

A 3 mois, il y avait une amélioration globale du score d'Eckardt (-1,9, p=0,0036), mais sans différence entre le groupe TB et le groupe contrôle (p=0,3). La diminution du score d’Eckardt apparaissait plus nette dans le groupe spasmes que dans le groupe marteau-piqueur (-4 vs -0,5, p<0,11). Il y avait 4 répondeurs (score Eckardt <3, 2 dans le groupe TB et 2 contrôles). L'injection en ouvert de TB faite dans 17 cas (75%) n'a pas entraîné d'amélioration significative du score d'Eckart (-0.6, p=0,48). Aucune complication n’a été observée.

Discussion

Cette étude randomisée contrôlée en double aveugle ne montre pas d'efficacité spécifique de la toxine botulinique dans le traitement des spasmes œsophagiens ou de l'œsophage marteau piqueur, et confirme la possibilité d'une évolution favorable des symptômes en l'absence de traitement. Il est possible que la TB soit plus efficace dans le traitement des spasmes que celui du marteau-piqueur, mais les effectifs de l'étude sont insuffisants pour conclure.

Conclusion

Le traitement endoscopique par TB ne semble pas efficace pour le traitement des troubles moteurs œsophagiens de type spasme ou marteau-piqueur. D'autres modalités thérapeutiques telles que la myotomie endoscopique pourraient être évaluées dans ce contexte, en prenant en compte la possibilité d'une évolution spontanément favorable des symptômes. 

Remerciements