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CO93 - Traitement des fistules digestives avec le système « Over-the-scope » clip

Vitton Véronique, Mercky Pascale, Grimaud Jean-Charles, Barthet Marc
Introduction

Le traitement des fistules du tractus digestif est difficile avec des récidives fréquentes. Le nouveau système de clips « over-the-scope » (OTSC®, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Allemagne) par sa taille, sa force occlusive et la distance entre les « bras » du clip, pourrait être une alternative prometteuse pour le traitement des fistules digestives.

Patients et Méthodes

De janvier 2010 à septembre 2010, 9 patients âgés de 23 à 65 ans présentant des fistules du tractus digestif ont bénéficié d'une pose de clip OTSC après échec d'autres traitements.
Cinq patients (55%) présentaient des fistules gastriques compliquant une « laparoscopic sleeve gastrectomy » (LSG), 1 patient (11%) présentait une fistule antrale après retrait d'une sonde de gastrostomie per-cutanée, 2 patientes (22%) présentait une fistule recto-vaginale compliquant une chirurgie rectale associée à une radio-chimiothérapie dans un cas et dans un autre, secondaire à une maladie de Crohn, et 1 patient (11%) présentait une fistule urétro-rectale dans les suites d'une prostatectomie radicale pour adénocarcinome.

Résultats

Au cours de la procédure initiale, 1 clip OTSC a été posé chez 6 patients (66%) et 2 clips chez 3 patients (33%) qui présentaient de plus larges fistules. Aucune complication immédiate n'a été observée. Dans un cas (LSG) (11%) un traitement endoscopique a été simultanément associé.
Dans les suites, 4 patients (44%, LSG) ont nécessité un nouveau traitement endoscopique (2 encollages et prothèses, 1 encollage et clips classiques, 1 prothèse trans-oesophagienne et drain naso-kystique). 1 patiente (LSG) ayant été traitée par encollage et prothèse oesophagienne à 3 semaines de la pose du clip OTSC, a bénéficié à nouveau à 6 semaines de la pose d'un nouveau clip OTSC. 2 patients (22%, fistules ano et urethro-rectales) ont fait l'objet d'une prise en charge chirurgicale. 1 patiente avec fistule rectovaginale a guéri après la pose de deux clips OTSC respectivement sur le versant vaginal et anorectal. 1 patient avec fistule antrocutanée a guéri avec un seul clip.
Au total, les clips OTSC ont permis la guérison de 2 patients en efficacité primaire (22%) et d'un patient en efficacité secondaire (33% au total). Aucune fistule compliquant une LSG n' a guéri en intention primaire. Après un suivi médian de 3 mois (10 jours à 210 jours), on obtient le tarissement de 4 fistules gastriques post- « sleeve-gastrectomy » (67% des LSG), et d'une fistule gastrique sur gastrostomie per-cutanée (soit 75% des fistules totales).

Conclusion

La pose de clips OTSC est décevante en efficacité primaire, même mais pourrait accélerer la guérison en association avec d'autres traitements endoscopiques Cette technique semble montrer des limites dans la prise en charge des fistules rectales, notamment après radiothérapie pelvienne.