CO.036 - Traitement endoscopique par radiofréquence de l’œsophage de Barrett en dysplasie de bas grade ou surveillance endoscopique : résultats d’un essai prospectif, multicentrique, randomisé contrôlé (RF-DBG)
Introduction
L’œsophage de Barrett (OB) atteint environ 1.6% de la population européenne, et constitue le facteur de risque principal de l’adénocarcinome œsophagien. L’adénocarcinome survient par le biais d’une séquence dysplasie de bas puis de haut grade et cancer. La prise en charge de l’OB en dysplasie de haut grade repose sur la résection ou l’ablation par radiofréquence (RFA). La prise en charge de la dysplasie de l’OB en dysplasie de bas grade (DBG) repose essentiellement sur la surveillance endoscopique annuelle à vie. Cependant, des études récentes ont suggéré un risque annuel de progression néoplasique de l’OB en DBG de 9 à 13%, pouvant justifier d’un traitement ablatif. Nous avons conduit un essai randomisé contrôle comparant la RFA à la surveillance dans la prise en charge de l’œsophage de Barrett en dysplasie de bas grade (PHRC 2009 n°00-82 et SFED).
Patients et Methodes
Il s’agit d’une étude nationale, prospective, multicentrique, randomisée en ouvert entre un bras traité par RFA (jusqu’à 4 séances de traitement tous les 2 mois) et un bras surveillance endoscopique annuelle. L’étude prévoyait d’inclure 120 patients sur 48 mois (et 54 mois de suivi) pour en randomiser 40 dans chaque bras, afin d’obtenir une puissance de 90 % et un risque de première espèce de 5 %. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un OB en métaplasie intestinale et DBG prouvée histologiquement sur au moins 1 prélèvement endoscopique et confirmée par une relecture experte centralisée, au minimum C1 ou M3 (si C0), un âge de 18 à 80 ans. En cas d’antécédent de mucosectomie pour lésion en dysplasie de haut grade ou cancer, l’inclusion n’était possible qu’après au minimum 1 an de surveillance et 2 séries de biopsies ne montrant que la DBG. La randomisation était réalisée après confirmation du diagnostic de DBG par une relecture centralisée. Le critère de jugement principal est le taux d’éradication de l’OB avec DBG à 3 ans après randomisation. Les critères de jugement secondaire étaient le taux d’éradication l’OB avec DBG à 1 an, le taux d’éradication de la métaplasie intestinale à 1 et 3 ans, le taux de progression vers la DHG ou le cancer à 1 et 3 ans après randomisation, et la morbidité liée au traitement.
Résultats
125 patients ont été inclus et 82 randomisés, 40 dans le bras radiofréquence et 42 dans le bras surveillance. 5 patients (3 dans le groupe RFA, 2 dans le groupe surveillance) n’ont pas reçu l’intervention assignée. L’âge médian (EIQ) était de 64.0 (57.0-69.0) ans et 76 (92,7%) des patients étaient des hommes, se plaignant de symptômes de reflux gastro-œsophagien depuis une médiane (EIQ) de 10.0 (3.0-18.0) ans, et suivis pour un OB depuis une médiane (EIQ) de 4.0 (2.0-9.0) années. La hauteur médiane (EIQ) de l’OB était C 3.0 (1.0-6.0) M 5.0 (3.0-8.0). La DBG était connue depuis une durée médiane (EIQ) de 1.0 (1.0-2.0) an. 8 patients (9,8%), 2 dans le groupe RFA et 6 dans le groupe surveillance, avaient été précédemment traités par mucosectomie pour dysplasie de haut grade. Le nombre médian (EIQ) de séances de RFA était de 3 (2-4). En intention de traiter, la prévalence de la DBG à 3 ans était de 34.3% [18.6-50.0] dans le groupe RFA contre 58.1% [40.7-75.4] dans le groupe surveillance, OR = 0.38 [0.14-1.02], p= 0.05. En intention de traiter, le taux d’éradication complète de la métaplasie intestinale était de 32,5% [18.0-47.0]) contre 0, p<0,001 à 1 an et de 30% [15.8-44.2] contre 0, p<0,001 à 3 ans dans les groupes RFA et surveillance, respectivement. Le taux de progression néoplasique à 3 ans était de 13,5% (5/37) dans le groupe RFA et de 27,5% (11/40) dans le groupe surveillance, p= 0,15. Le taux de complications était maximal après la première séance de RFA à 6/37 (16,9%) et diminuait au fil des séances jusqu’à 1/27 (3%) à la troisième séance de RFA. Un cas (1/37, 2,7%) de sténose œsophagienne était observé.
Discussion
Conclusion
Une régression spontanée de la dysplasie de bas grade est observée chez plus de 40% des patients surveillés par endoscopie seule à 3 ans. Le taux d’éradication complète de l’OB par RFA est plus faible (32%) que dans la littérature, pouvant expliquer diminution de moitié (non significative) du risque de progression néoplasique de l’OB en DBG à 3 ans. Un suivi plus long est nécessaire pour voir si cet effet devient significatif dans le temps, de même qu’une analyse des facteurs d’échec de la RFA dans l’éradication de la DBG et de la métaplasie intestinale.
Remerciements
Ce travail été financé par le Programme hospitalier de Recherche clinique 2009. Les auteurs remercient l’Unité de Recherche Clinique de l’Hôpital Cochin pour le suivi de l’étude, et la Société Française d’Endoscopie Digestive. F Prat et M Barret sont co-premier auteur.