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CO.77 - Traitement percutané par radiofréquence multibipolaire et électroporation irréversible pour les carcinomes hépatocellulaires avec thrombose porte tumorale

L. Blaise, O. Sutter, N. Ganne-Carrié, P. Nahon, N. Barget, M. Ziol, G. Nkontchou, V. Grando, O. Seror, J.C. Nault

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est souvent diagnostiqué à un stade avancé, notamment avec une invasion vasculaire macroscopique, ce qui classe ces CHC en stade BCLC C relevant classiquement d’un traitement systémique par sorafenib associé à une médiane de survie de 10 mois. Cependant, de nouvelles méthodes d’ablation percutanée incluant la radiofréquence (RF) multibipolaire et l’électroporation irréversible (IRE) permettent d’étendre les traitements à des tumeurs avec extension portale limitée afin d’obtenir une ablation tumorale complète. Leur place dans les CHC localement avancés reste à déterminer.

Patients et Methodes

Tous les patients traités par ablation percutanée par RF ou IRE de 2004 à 2017 pour CHC avec envahissement tumoral portal dans un centre tertiaire ont été étudiés rétrospectivement. Les variables clinico-biologiques ont été recueillies avant traitement percutané et corrélées à la survenue des évènements cliniques lors du suivi : échec du traitement (défini par un reliquat tumoral persistant non traitable par voie percutanée ou la progression tumorale après traitement à la première évaluation radiologique), récidive tumorale et décès, en utilisant la méthode de Kaplan Meier et le test du Log Rank. L’analyse uni et multivariée a été effectuée selon le modèle de Cox. Les complications ont été classées selon la classification de Dindo-Clavien.

Résultats

Entre 2004 et 2017, 42 patients ont été traités par ablation percutanée à visée curative : 24 RF multibipolaire (57%) et 18 IRE (43%) pour CHC avec envahissement portal. Il y avait 86% d’homme, d’âge moyen 62.9 ans, tous cirrhotiques en dehors d’un patient F2. L’étiologie de la cirrhose était l’alcool dans 71% (facteur isolé dans 21%, associé à la NASH dans 21%, au VHC dans 24% ou au VHB dans 5%), Child Pugh A dans 88% des cas, avec un MELD médian à 8. Les CHC traités étaient naïfs de traitement antérieur dans 62% des cas. Il s’agissait sinon de récidives après traitement local (14 cas) ou de réponses tumorales partielles  après sorafenib (2 cas). Le CHC était unique dans 74% des cas avec une taille tumorale médiane de 53mm. L’envahissement vasculaire était classé VP1 (thrombus distal n’atteignant pas une branche portale de 2ème ordre) dans 14% des cas, VP2 (thrombus dans une branche portale de 2ème ordre) dans 48% des cas, VP3 (thrombus dans la branche porte droite ou gauche) dans 31% et VP 4 (thrombus dans le tronc porte) dans 5% des cas. Nous avons observé 9.5% de complications mineures (Dindo Clavien II) et 19% de complications majeures (Dindo Clavien III à V) dont trois décès (7%) post-procédure : une défaillance multi-viscérale précoce (J1), une perforation gastrique (J23) et une insuffisance hépatocellulaire (J27). Après en moyenne 1.4 séances de procédure, 64% de traitements ont été jugés complets sur l’imagerie à un mois. La survie médiane après traitement percutané était de 17 mois avec 68% de survivants à 1 an, 38% à 2 ans et 19% à 3 ans. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en termes de survie selon la technique de traitement (P=0.91). La survie sans progression (incluant les décès, échec de traitement initial et récidive après traitement complet) était de 27% à 1 an, 11% à 2 ans et 5% à 3 ans. Après un traitement initial complet, une récidive tumorale était observée chez 47% des patients à 1 an et 79% des patients à 2 et 3 ans respectivement. Les patients ayant un traitement initial complet avaient une médiane de survie plus longue (26.3 mois) que les patients avec un échec de traitement (11.4 mois, P=0.0004). En analyse multivariée, un traitement initial complet était associé à une meilleure survie (HR=4.5 CI95% : 1.86-10.85, P=0.0008) indépendamment des caractéristiques tumorales. A la suite du traitement percutané, 19 patients ont reçu du sorafenib lors de la progression (9 cas) ou d’une récidive (10 cas).

Discussion

Conclusion

L’ablation percutanée par RF multibipolaire ou IRE est associée à une survie globale prolongée chez des patients sélectionnés avec CHC et thrombose porte tumorale, au prix d’une morbi-mortalité significative qui pourrait être réduite par un recours systématique à l’IRE pour les formes centrales avec envahissement vasculaire macroscopique VP 3-4.

Remerciements