Transplantation hépatique (greffe du foie)

Au début des années 1990, les transplantations d’organes ont connu un essor croissant grâce aux progrès des traitements immuno-suppresseurs. Ils permettent de limiter le risque de rejet du greffon (le foie greffé). En 2017, 3 245 patients étaient inscrits sur liste d’attente pour une transplantation hépatique, soit un bond de 21,7 % en cinq ans. Cette même année, 1 374 personnes ont été transplantées (+ 18,3 % en cinq ans), selon le rapport scientifique annuel de l’Agence de la biomédecine. Cela représente une progression de 15 % depuis 2011. 

La survie des personnes avec un greffon hépatique ne cesse de s’améliorer. Sur la période 1993-2016, la survie des patients à 1,5 et 10 ans était respectivement de 85,2 %, 73,6 % et 62,6 %. Dans la période la plus récente, elle était de 88,4 % à 1 an. 

La transplantation hépatique est la solution de la dernière chance en cas de maladie grave du foie. En 2017, les indications de transplantation hépatique se répartissaient ainsi : 29 % des transplantés avaient un carcinome hépatocellulaire, un chiffre en augmentation. 25, 3 % souffraient d’une cirrhose alcoolique, 5,7 % d’une cirrhose liées aux virus de l’hépatite B et C (en baisse pour ce dernier liée à l’arrivée des médicaments antiviraux directs) et 10, 2 % de maladies des voies biliaires et auto-immunes. Les insuffisances hépatiques aiguës graves constituaient 5,4 % des indications de greffe

Quelle est l’origine des greffons hépatiques ?

Les sources de greffons hépatiques sont des donneurs vivants (prélèvement d’une partie du foie) ou décédés.

Les greffons provenant de donneurs vivants ont clairement diminué depuis 2006, ne représentant plus que quelques cas. En 2018, 561 greffes ont été réalisées grâce à la solidarité de donneurs vivants (rein et foie confondus). 

En revanche, le nombre de greffons provenant de donneurs décédés a progressé de 23,8 à 28,8 greffons par million d’habitants entre 2009 et 2017. 40 % des dons proviennent de personnes âgées de plus de 65 ans ; un chiffre qui a doublé en dix ans. 

La grande majorité des prélèvements de greffons issus de donneurs décédés provient de sujets en état de mort encéphalique. Le cerveau du donneur ne fonctionne plus et n’est plus capable d’assurer les fonctions vitales du corps comme la respiration. Seul le cœur continue de battre et alimente en sang les différents organes, dont le foie.

Néanmoins, l’autorisation progressive des prélèvements après mort cardio-circulatoire a fait évoluer ces chiffres. En effet, les prélèvements après arrêts cardiaques spontanés (critères dits de Maastricht I, II et IV) autorisés depuis 2010 ont, dès 2014, été complétés par une autorisation des prélèvements après arrêts cardiaques liés à l’arrêt des soins (Maastricht III). Ce dernier type de donneurs a ainsi permis de greffer 115 personnes en 2017, un chiffre en augmentation. À ce jour, 35 hôpitaux sont autorisés à réaliser des prélèvements de type Maastricht III en France. Grâce à un protocole unique et national, comprenant notamment une sélection des donneurs et un recours systématique à des techniques performantes de préservation des greffons hépatiques, les résultats des greffes réalisées dans ce cadre sont excellents.

Les maladies hépatiques liées à l’alcoolisme, première cause de demande de greffons 

Les maladies du foie liées à l’alcool demeurent la première cause de greffe chez les patients atteints de cirrhose (25,3 % en 2017). L’âge moyen lors de la transplantation est aujourd’hui de 52,1 ans, soit quatre années de plus qu’il y a 10 ans. 13,3 % des patients greffés en 2017 étaient âgés de plus de 66 ans. 6,4 % des transplantations hépatiques sont effectuées chez les enfants (≤ 17 ans).

Une inadéquation entre le nombre de greffons hépatiques et celui des receveurs potentiels

En 2017, il y avait 2,4 receveurs inscrits sur la liste d’attente pour un donneur.

L’Agence de biomédecine a construit un algorithme complexe appelé « score foie », qui permet d’attribuer un greffon disponible à un patient nominatif inscrit sur la liste nationale d’attente. Sa désignation répond au principe d’utilité (privilégier l’attribution des greffons dans les situations garantissant le meilleur usage de l’organe) modulé par les notions de futilité (estimation de la survie du receveur à cinq ans) et d’équité. Ce dernier principe stipule que tous les candidats à la greffe doivent pouvoir accéder au greffon, peu importe leur maladie initiale ou leur localisation géographique.

Par exemple, en cas de cirrhose chez un receveur potentiel, un score (score MELD) classe le patient selon la gravité de son état. Le principe « les plus graves sont greffés en priorité » prime. Dans le cas du carcinome hépatocellulaire, il s’agit, entre autres, d’identifier les patients avec un risque de récidive néoplasique (prolifération de cellules anormales) le plus faible.

En pratique, le foie malade est prélevé (hépatectomie) au moyen d’une incision horizontale sous les côtes, et verticale vers le sternum. Le chirurgien sectionne les attaches ligamentaires du foie, les vaisseaux sanguins irriguant le foie (artère hépatique et veine porte), ceux qui en partent (veines hépatiques) ainsi que la voie biliaire principale. Lorsque l’ensemble du foie malade est retiré, la greffe du foie sain peut débuter. Le chirurgien place d’abord le greffon dans l’abdomen. Les vaisseaux sanguins sont reliés en priorité pour permettre au foie d’être à nouveau alimenté en sang. Les différents vaisseaux transportant la bile sont ensuite raccordés. L’opération est longue et peut durer jusqu’à une quinzaine d’heures.

Après une greffe, un traitement immuno-dépresseur ou « anti-rejet » est prescrit à vie afin de diminuer les défenses de l'organisme (immunitaires) pour minimiser le risque de rejet du greffon. Chaque molécule possède une action spécifique en agissant sur un point différent du système immunitaire. Ils sont le plus souvent utilisés en association : un anti-calcineurine, mycophénolate et corticoïdes dans le cas d’une transplantation hépatique. De nouveaux immunosuppresseurs en sont cours de développement, dont l’objectif est de réduire les effets indésirables (insuffisance rénale, complications métaboliques, cancers et infections, en particulier) qui réduisent la survie des patients et des greffons. L’idéal serait que ces immuno-suppresseurs instaurent une tolérance, permettant d’interrompre le traitement prophylactique. 

Pour la réussite de la greffe et sa durée, l’observance du traitement doit être rigoureuse (horaires, dosage, respect des interactions médicamenteuses et alimentaires, etc.).

Suite à une transplantation du foie, le patient est suivi à vie. Cela englobe la gestion des traitements immunosuppresseurs et de leurs effets secondaires, la vérification que le greffon fonctionne correctement, le diagnostic des complications chirurgicales et la prise charge de la possible récidive de la maladie initiale.

Au-delà des six premiers mois où les risques sont principalement un rejet du greffon, des infections opportunistes (virales, bactériennes), des complications biliaires et vasculaires ou des effets secondaires précoces, les personnes transplantées sont soumises à une surveillance médicale particulière. En effet, si l’on compare à la population générale, la prévalence chez eux de l’hypertension artérielle est plus élevée, ainsi que du diabète, du surpoids, d’anomalies des lipides et d’une insuffisance rénale chronique. Ils ont également un surrisque de cancers cutanés et de proliférations lymphoïdes (leucémie…) car les immunosuppresseurs diminuent aussi les défenses contre le développement de cellules anormales.

Par ailleurs, il faut être vigilent vis-à-vis des maladies vasculaires du foie induites par les médicaments immuno-suppresseurs. Les cancers du tube digestif sont aussi plus fréquents chez les patients transplantés d’organes. 

Une prise en charge spécifique des consommations d’alcool et de tabac doit être mise en place avec l’aide des addictologues.

Les contre-indications à la greffe hépatique sont un âge avancé (au delà de 65-70 ans), une autre affection grave, non traitable et qui expose à un risque opératoire trop important, un antécédent récent de cancer autre qu’hépatique, des troubles psychologiques ou psychiatriques qui compromettraient un suivi correct.

• La transplantation hépatique (source AFEF)
• Transhépate, Fédération Nationale des Malades et Transplantés Hépatiques
• Agence de biomédecine
• Greffe du foie (source INCa)