C.046 - Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC) avec critères étendus : performance et applicabilité du score AFP dans la vie réelle après adoption par l’ABM. Résultats à 5 ans
Introduction
L’utilisation de scores composites pour la sélection des patients candidats à la transplantation hépatique (TH) pour CHC au-delà des critères de Milan est envisagée par les sociétés savantes (EASL) sous réserve d’une démonstration de la supériorité de ces modèles sur les critères de Milan et d’une évaluation de leurs performances. Le score AFP, 1er score composite développé, a été montré supérieur aux critères de Milan (1) et adopté en France par l’Agence de la Biomédecine en janvier 2013 comme outil de sélection. Le but de cette étude a été d'évaluer l’applicabilité de ce nouveau mode de sélection au cours de la 1ère année de sa mise en œuvre et les résultats à 5 ans.
Patients et Methodes
Les patients adultes inscrits puis transplantés pour CHC dans 15 centres de TH français entre le 1er mars 2013 et le 1er mars 2014 ont été étudiés. Les données collectées prospectivement dans la base de données nationale de l'ABM ont été étudiées. Le critère d'évaluation principal était l’incidence de la récidive à 5 ans. Les critères d'évaluation secondaires étaient le pourcentage de patients transplantés dans le score AFP, les survies à 5 ans, globales et dans les sous-groupes entrant ou non dans le score AFP, et chez les patients transplantés après down-staging dans le score AFP <=2.
Un accord pour l'extraction des données centralisées ABM a été obtenu auprès de chaque centre. Les données ont été extraites de manière anonyme et contrôlées en termes de récidive et de décès. Les variables qualitatives ont été décrites à l’aide d’effectifs et pourcentages et les variables quantitatives à l’aide de moyennes ± écart-type ou médiane [intervalle interquartile IIQ] selon leur distribution. L'analyse statistique a été réalisée avec des fonctions d'incidence cumulée de récidive et une analyse de survie en risques compétitifs prenant en compte, le décès comme événement compétitif de la récidive. L’incidence de récidive a été exprimée sous forme d’incidence cumulée avec son intervalle de confiance à 95 %.
Résultats
507 patients ont été inscrits consécutivement pour CHC (Milan in/out : 394/109 (78,3 %/21,7 %), MELD 10 [8 ; 15]). Parmi eux, 334 (65,9 %) patients ont été transplantés, 142 sont sortis de liste (pour décès (n= 48 ; 9,5 %), progression du CHC (n= 70 ; 13,8 %), aggravation de l’hépatopathie (n=8 ; 1,6 %), amélioration de la maladie (n=7 ; 1,4 %) ou décision personnelle du patient (n=9 ; 1,8 %) et 31 étaient toujours sur liste.
Sur les 334 patients transplantés, l’âge médian à l’inscription était de 60 [55-63] et 84,7 % étaient des hommes. Le MELD médian était de 10 [8 ; 15] ; 74 (22,2 %) étaient hors des critères de Milan.
331 patients (99,4 %) ont eu une évaluation du score AFP à l'inscription, et 333 (99,7 %) ont eu une évaluation du score AFP disponible dans les 3 mois précédant la greffe, parmi lesquels 302 ont eu une réévaluation du score AFP et 31 n’ont pas eu de réévaluation car transplantés dans les 3 mois suivant le bilan à l’inscription. Au total, 297 (89,7 %), 12 (3,6 %) et 22 (6,7 %) patients ont été transplantés respectivement avec un score AFP final ≤ 2, > 2 ou après downstaging.
Le taux de récidive à 5 ans était de 14,3 [IC 95 % : 10,9 ; 18,5]) sur la cohorte globale, et respectivement de 12,2 % [8,9 ; 16,5], 50 % [26,4 ; 79,2] et 22,7 % [10,2 ; 46,3] chez les patients transplantés avec un score AFP <=2, > 2 ou après le down-staging. La survie à 5 ans, globale, et chez les patients inscrits et transplantés avec un score AFP <=2 ou score > 2, étaient respectivement de 73,5 % [IC 95 % : 63,4 ; 77,9 %), 77.0% (71.8 ; 81.4%) et 33,3% (10,3 ; 58,8%).
Discussion
Cette étude en vie réelle, montre a) une excellente applicabilité du score dès sa mise en place, avec plus de 99% des patients avec un score AFP évaluable et seulement 3,6% des patients transplantés avec un score AFP > 2, b) chez les patients inscrits et transplantés pour CHC avec un score AFP <=2, une incidence de récidive (12%) et une survie à 5 ans (77%) observées après adoption du score tout à fait conformes à celles prédites par le score, c) une incidence de récidive de 22% chez les patients down-stagés, nécessitant une analyse des facteurs conditionnant ce résultat et soulignant l'importance d'une évaluation périodique des nouveaux systèmes d'indication.
Conclusion
Le nouveau système d'indication français de TH pour CHC, fondé sur le score de l'AFP est conforme aux recommandations 2018 de l'EASL et peut être proposé comme nouveau modèle pour étendre les indications de TH pour CHC au-delà des critères de Milan.
Remerciements
A l'ensemble des centres de transplantation hépatique français ayant permis la réalisation de cette étude