JFHOD

CO.094 - Une prise en charge médico-chirurgicale proactive, optimisée, est la stratégie la plus efficace pour l’obtention d’une fermeture des fistules ano-périnéales au cours de la maladie de Crohn

M. François, M. Lalande, L. Siproudhis, C. Brochard, C. Zallot, L. Peyrin-Biroulet, G. Bouguen

Introduction

Les lésions anopérinéales fistulisante (LAP) au cours de la maladie de Crohn restent difficiles à traiter et seule la moitié des patients présenteront une fermeture soutenue des trajets fistuleux sous anti-TNF. Une prise en charge médico-chirurgicale est conseillée mais ses modalités de réalisation restent dépendantes du clinicien. Le but de cette étude était d’identifier pour la première fois la stratégie médico-chirurgicale optimale pour le traitement des LAP. 

Patients et Methodes

Les dossiers médicaux de tous les patients atteints d’une maladie de Crohn avec une LAP traitée par anti-TNF dans deux centres tertiaires entre 1998 et 2018 ont été revus. La persistance thérapeutique de l'infliximab (IFX) versus celle de l'adalimumab (ADA) a été analysée par la méthode de Kaplan-Meier. Les incidences cumulatives de fermeture complète clinique de la fistule ont été estimées à l'aide de la méthode Kaplan-Meier. Les facteurs prédictifs médicaux et chirurgicaux des résultats à long terme ont été identifiés à l'aide d'un modèle de risques proportionnels de Cox.

Résultats

Parmi les 200 patients inclus, 116 étaient des femmes, 19 % des patients étaient de phénotype B3, 44,5 % étaient L3 selon la classification de Montréal et 41 % des patients présentaient une rectite associée. L’IFX a été introduit chez 147 (73 %) patients et l’anti-TNF était associé à un immunosuppresseur chez 119 (59 %) patients. La persistance thérapeutique de l'anti-TNF était de 138,73 semaines sans différence entre l'ADA et l'IFX. Les patients traités par ADA étaient plus susceptibles de subir une optimisation (60,38% vs 30,61% dans le groupe IFX, p=0,0001). Un séton était présent chez 127 (63 %) patients au moment de l’introduction de l’anti-TNF et 107 (53 %) patients ont eu au moins une chirurgie complémentaire au cours du suivi. Les probabilités cumulées de fermeture de la fistule étaient respectivement de 26,8 % et 69,8 % à 1 et 5 ans.

Concernant le traitement médical, l'association d'un anti-TNF avec un immunosuppresseur (HR=1,55, p=0,03) et la présence d'une rectite (HR=1,74, p=0,0086) étaient indépendamment associées à un taux plus élevé de fermeture de la fistule. Le phénotype B1 était associé à un taux plus faible de fermeture de la fistule

Sur le versant chirurgical, un drainage initial de la fistule avec un séton et une chirurgie complémentaire pendant le suivi étaient associés à une augmentation de la probabilité de fermeture des fistules. Aucune différence n'a été observée selon le type de chirurgie complémentaire (nouveau drainage, fistulotomie, lambeau d'avancement rectal et autres techniques plus rares). Cet effet n'a été observé que si la chirurgie complémentaire était réalisée dans la première année suivant l’introduction du traitement anti- TNF.

En considérant l’approche médico-chirurgicale, le traitement optimal était l’association d’une combothérapie chez un patient initialement drainé par un séton et ayant effectué une chirurgie complémentaire dans l’année de la prise en charge. Les probabilités cumulées de fermeture de la fistule étaient alors respectivement de 44% et 98% à 1 et 5 ans.

 

Discussion

Conclusion

Il s’agit de la première étude démontrant que l’association d'un traitement médical (combothérapie) et chirurgical (drainage par séton + chirurgie complémentaire) est la stratégie optimale de prise en charge des patients atteints de LAP. Une démarche proactive médicale et chirurgicale rapide est associée à un taux de succès significativement plus élevés.   

Remerciements