Ablation des petits polypes : attention à la pince !
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Philippe GODEBERGE

Enthousiasme

À la une 21/05/2011

Ablation des petits polypes : attention à la pince !

Au cours d’une étude prospective conduite avec une procédure très proche de la pratique française, les auteurs ont évalué l’efficacité des polypectomies à la pince pour petits polypes (<7 mm). Au sein d’une population adressée pour dépistage, un groupe de   52 patients a été étudié. Les critères d’inclusion comportaient :  présence d’un polype de moins de 7 mm, absence de contre indication classique à la coloscopie.

L’examen était conduit par un endoscopiste senior après une préparation de 3 litres de PEG ; la pince utilisée était une radiale JAW 3 (Boston) ; l’ouverture entre les mors est de 7 mm. Les polypes ont été ainsi classés en polypes de moins de 3 mm ou de 3 mm ou plus. La polypectomie était effectuée en une ou plusieurs prises ; la base de la lésion était retirée par mucosectomie selon une technique classique qui permettait de déterminer si la polypectomie à la pince était complète ou non.
 
Sur les 64 polypes recueillis, 54 ont pu être analysés. La répartition des polypes était assez classique puisque 59% d’entre eux étaient dans le sigmoïde et 28% dans le rectum ;  39% étaient des adénomes (soit tous les polypes du colon droit) ; 86% étaient des polypes tubuleux et un seul sur 21 adénomes (et donc un seul sur 54 polypes) était en dysplasie sévère. Tous les autres (61%) étaient des polypes hyperplasiques. Il a fallu en moyenne deux passages de pince (de 1 à 5), pour effectuer la polypectomie.
Globalement le taux de résection complète était assez médiocre : 21 sur 54 (soit 39%). En analyse uni variée le taux de résection était meilleur pour les adénomes (62%) versus les hyperplasiques (24%) ; la taille moyenne des polypes étant la même dans les deux catégories histologiques. L’ablation était également plus complète pour les polypes du côlon droit que pour les polypes à gauche. Mais il n’y avait aucun lien avec la taille de la lésion et la position dans l’étude. Au cours d’une régression logistique le seul facteur qui ressortait finalement est le type histologique ; les adénomes étant réséqués plus complètement que les hyperplasiques.
Commentaires
 

Cette étude invite à se méfier des polypectomies à la pince. Néanmoins cette restriction s’accompagne d’un certain nombre de remarques. Sur les pièces, la taille de la mucosectomie variait de 3 à 15 mm soit 5 mm en moyenne ; dans certaines circonstances l’évaluation du caractère complet sur des pièces aussi petites peut être sujette à caution. Le fait que la résection soit à 62% pour les adénomes et la rareté des lésions en dysplasie sévère font qu’au final la résection des adénomes reste relativement performante et que le taux global impacte probablement peu sur la qualité du dépistage. Il paraît difficile comme le suggère les auteurs d’appuyer la survenue de cancer d’intervalle sur le caractère incomplet de l’ablation de ces tout petits polypes. D’une part, lorsqu’on trouve un adénome, un contrôle est prévu dans les 5 ans quelquesoit la taille et sur l’ensemble des polypes adénomateux un seul était en dysplasie sévère ; le temps d’évolution de ces lésions, mal connu par ailleurs, apparaît peu compatible avec l’émergence d’un cancer d’intervalle. En effet certaines études ont remis en cause le caractère préventif dans le cancer du colon droit des polypectomies per endoscopiques. Une physiologie particulière ou des polypectomies partielles peuvent expliquer cela ; plus probablement d’autres paramètres comme des coloscopies incomplètes, ou un nombre excessif de coloscopie par séance opératoire. La technique de mucosectomie est utilisée pour la première pour affirmer le caractère complet. Le caractère plus complet de la résection des adénomes tient possiblement au contraste plus marqué que les adénomes ont par rapport à la muqueuse de voisinage. Dans la littérature le recours à des pinces à biopsie de plus grande taille et la multiplication des passages ne modifient pas le taux de résection complète. L’un des biais - évoqué dans l’article- tient à des biopsies multiples mais sans retirer la pince. Dans ces circonstances la qualité de l’ablation n’est peut-être pas aussi bonne que voulue. L’une des alternatives possibles évoquées par les auteurs pour l’ablation de ces petits polypes est l’utilisation d’une anse « froide », sans recourir à un courant de coagulation ou de section. L’utilisation de pinces chaudes augmente le taux de complication par rapport à la simple pince à biopsie. Au final cet article simple basé sur une méthodologie compréhensible nous invite à ne pas se contenter d’une seule biopsie à la volée dès l’instant où on a détecté une lésion polypoïde mais à se donner les moyens pour faire une résection complète, soit à l’anse froide soit par un examen attentif de la zone de polypectomie. C’est probablement avec ces précautions que l’effet préventif de la coloscopie sur la survenue de cancer du colon sera le plus marqué.

Références
 
Titre :

Ablation des petits polypes : attention à la pince !

URL : Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps
Auteurs :

Efthymiou M, Taylor A C F, et al

Source(s) :

Article

Revue :

Endoscopy

Références biblio. :

Endoscopy 2011; 43:312-316

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