Cancer du côlon métastatiques stade IV : bistouri ou chimiothérapie ?
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Philippe GODEBERGE

Enthousiasme

À la une 16/10/2011

Cancer du côlon métastatiques stade IV : bistouri ou chimiothérapie ?

Dans la prise en charge des cancers du colon stade IV avec métastases non résécables, la chimiothérapie est progressivement devenue la première ligne de traitement ; sans que le rationnel de cette attitude soit parfaitement établi. L’efficacité des nouvelles drogues, y compris lorsque la tumeur primitive est en place, et la morbidité de la chirurgie pour un bénéfice discutable , sont autant d’arguments avancés en réunion de concertation pour démarrer une chimiothérapie avant tout geste local. (à l’exception de la mise en place d’un stent en cas d’occlusion).

Cette étude rétrospective multicentrique remet en cause cette attitude.
En 9 ans, 208 patients stade IV avec métastases non résécables mais un état général assez bien conservé ont été étudiés dans 6 centres parisiens. Les cancers du bas et moyen rectum étaient exclus. Les patients se sont répartis en 2 groupes comparables:  chirurgie première, chimiothérapie première. Un tiers des patients étaient en occlusion,  dont la moitié traitée efficacement par mise en place d’une prothèse colique. Les protocoles de chimiothérapie dépendaient du centre mais dans plus de 80 % contenaient en première ligne de l’oxaliplatine ou de l’irinotecan.
Au terme du suivi moyen de 19.7 mois, 61.5% des patients sont morts. Le groupe colectomie première avait une survie moyenne de 30.7 mois versus 21.9 ( groupe chimiothérapie première ; p = 0.031). En analyse multi variée les autres facteurs positivement reliés à une meilleure survie sont : une tumeur bien différenciée, des métastases uniquement hépatiques, la possibilté d’une résection secondaire curative des métastases, l’utilisation de chimiothérapie ciblée (anti VEGF ou anti EGRF).
Commentaires
 

Les résultats de cette étude justifient la mise en route d’un essai contrôlé et sont évidemment tempérés par le caractère rétrospectif des données. Au cours d’une longue discussion, la robustesse des résultats est corroborée par différentes contre mesures car les auteurs ont apportés un soins particulier à l’aspect statistique de leur étude. Ils ont notamment utilisé un score dite de propension qui désigne la probabilité, pour une personne de caractéristiques données, d’être exposée à un traitement. La distribution de ce score sur les groupes de traitement comparés fournit un critère de jugement de la comparabilité entre ces deux groupes. C’est l’utilisation de ce score qui a permis aux auteurs de considérer que les groupes étaient comparables. Pour que le gain des thérapies ciblées apparaissent il faut s’adresser à des patients dont le statut kras est sauvage (anti-EGRF). la chimiothérapie première ne bénéficie pas à tout le monde de façon identique; il faut que l’administration de la drogue ne se complique pas d’hémorragie ou de perforation de la tumeur en place. Le bénéfice de la chirurgie peut s’expliquer par l’efficacité des traitements actuels mis en place en post opératoire qui est illustrée par une survie supérieure de 5 mois aux études antérieures. Les études antérieures comportent des biais liés à l’hétérogénéité importante des groupes; le principal étant l’état général qui si il est médiocre ou mauvais, contre indique la chirurgie première. Cet écueil a été limité par l’inclusion de patient à l’état général conservé. Enfin, un quart des patients ont eu un abaissement de leur stade d’extension et ont été traités par chirurgie à visée curative de leur métastases.

Références
 
Titre :

Cancer du côlon métastatiques stade IV : bistouri ou chimiothérapie ?

URL : Primary colectomy in patients with stage IV colon cancer and uresectable distant metastases improves overall survival: results of a multoentric study
Auteurs :

Karoui M, Roudot-Thoraval F, et al

Source(s) :

Article

Revue :

Diseases of the Colon & Rectum

Références biblio. :

Dis Colon Rectum 2011; 54 : 930-928

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