Le bénéfice d’un traitement néoadjuvant avant résection chirurgicale d’un adénocarcinome pancréatique résécable ou borderline résécable (APbr) reste controversé.

 

Dans l’étude de phase III hollandaise PREOPANC, les auteurs ont randomisé 246 patients ayant un APbr, entre une résection chirurgicale d’emblée ou précédée d’une radio-chimiothérapie (3 cycles de gemcitabine + 36 Gy en 15 fractions durant le second cycle). La chirurgie était suivie d’une chimiothérapie adjuvante par quatre cycles de gemcitabine.

Le nombre de patients finalement opérés étaient de 72/119 (61 %) dans le bras néoadjuvant et 92/127 (72 %) dans le bras chirurgie d’emblée. Chez les patients opérés, le taux de résection R0 (72 % vs 43 %), le taux de N+ (35 % vs 82 %) et la taille tumorale (25 vs 33 mm) étaient tous significativement plus favorables après traitement néoadjuvant. Après chirurgie, respectivement 55/119 (46 %) et 65/127 (51 %) patients ont effectivement reçu une chimiothérapie adjuvante.

Les données actualisées de suivi ont permis de montrer une survie globale (SG) significativement prolongée dans le bras néoadjuvant (HR 0,73 ; IC 95% [0,56-0,96], p=0,025). Bien que les médianes de SG étaient proches (15,7 vs 14,3 mois), le taux de SG à cinq ans était de 20,5 % dans le bras néoadjuvant (vs 6,5 % dans le bras chirurgie d’emblée). L’effet du traitement néoadjuvant persistait dans tous les sous-groupes étudiés (notamment résécabilité, taille tumorale, niveau de CA 19-9). La survie sans maladie était également significativement prolongée dans le bras néoadjuvant.
 

Figure
Survie globale selon le bras de randomisation

 

Cette étude démontre enfin le bénéfice d’une approche néoadjuvante dans l’APbr. Bien sûr, ces données devront être confirmées, probablement à court terme avec les résultats attendus de l’étude PANACHE01-PRODIGE48. Néanmoins, PREOPANC apporte enfin une réponse thérapeutique au fait que le cancer pancréatique, même résécable d’emblée, ne doit probablement pas être considéré comme une maladie locale ; une stratégie chirurgicale ne devant donc s’envisager qu’après un traitement anti-tumoral systémique.

Au-delà de l’amélioration de la SG et des facteurs pronostiques anatomo-pathologiques chez les patients opérés, la stratégie néoadjuvante permet aussi de sélectionner les mauvais candidats à la chirurgie, présentant une maladie rapidement progressive (avec ou sans chimiothérapie…). Cela explique l’absence de différence de SG entre les deux bras lors de la première année, et qu’il a fallu attendre les données actualisées de PREOPANC pour montrer une différence de SG. La stratégie néoadjuvante permet également d’augmenter le taux de patients recevant de la chimiothérapie péri-opératoire (77 % vs 51 %) et la dose cumulative de chimiothérapie reçue, suggérant une meilleure tolérance.

Bien qu’incitant à un changement de pratique, cette étude (conduite entre 2013 et 2017 !) est néanmoins déjà dépassée car le FOLFIRINOX a depuis largement pris la place de la gemcitabine comme chimiothérapie de premier choix dans le cancer du pancréas. FOLFIRINOX ? Radiothérapie ? Traitement ciblé moléculaire ? L’efficacité de la stratégie néoadjuvante de l’APbr ayant été démontrée, reste à trouver le traitement le plus efficace !