Carvedilol : une molécule à la fois alpha1-bloquante et bêta bloquante bon candidat aux échecs du propranolol
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur proche

Rédacteur
Docteur Emile-alexandre PARIENTE

Enthousiasme

À la une 22/04/2013

Carvedilol : une molécule à la fois alpha1-bloquante et bêta bloquante bon candidat aux échecs du propranolol

Une équipe autrichienne a étudié 104 malades atteints de cirrhose alcoolique, virale ou métabolique sans insuffisance hépatique sévère, ayant des varices oesophagiennes n’ayant pas saigné et un gradient de pression sus hépatique (GPSH) > 12 mm Hg (le seuil au dessous duquel le risque d’hémorragie est nul), qui ont eu des études hémodynamiques répétées avant et sous traitement. Tous ont reçu du propranolol, 80-160 mg/j ; 10 ne l’ont pas toléré, 37 (39%) ont répondu (diminution du GPSH de >20% ou GPSH < 12 mmHg). Les intolérants et les non répondeurs ont reçu du carvedilol, 12,5-50 mg/j, et 38 (57% des non répondeurs) ont répondu, laissant 29 malades (28% de l’effectif initial) non répondeurs qui furent traités par ligature endoscopique des varices (LVO).

Avec un suivi moyen de 19 mois, le risque de récidive hémorragique était faible et identique chez les répondeurs au propranolol et au carvedilol, (risque actuariel à 2 ans, 15% contre 31% chez les non répondeurs traités par LVO). Il en était de même pour la décompensation (hors hémorragie) et la mortalité (autour de 20% contre 40% à 2 ans). La baisse de la pression portale obtenue sous carvedilol fut plus importante que sous propranolol. La baisse de la pression artérielle et le ralentissement du pouls fut supérieure sous carvedilol.

L’efficacité du propranolol a été établie il y a une trentaine d'années dans la prévention de la survenue et de la récidive des hémorragies digestives liées à l’hypertension portale dans la cirrhose; le traitement réduit également la mortalité. Cependant, sur un critère hémodynamique simple (la baisse insuffisante du gradient de pression sus hépatique [GPSH] qui reflète la pression portale en cas de cirrhose), on sait qu’une proportion importante de malades ne « répond » pas au propranolol et que ces malades ont un risque élevé d’hémorragie et de décès. Le carvedilol, un beta-bloqueur non sélectif doué d’activité alpha1-bloquante (et non beta 1 bloquante NDLR), (responsable d’une diminution de la vasoconstriction intrahépatique) baisse plus fortement la pression portale que le propranolol, mais n’a été que peu étudié cliniquement (le médicament est dans le domaine public !...). Le carvedilol est donc sans doute une bonne solution en cas d’échec du propranolol. L’identification des non-répondeurs nécessite cependant 2 études hémodynamiques (et une 3ème en cas d’échec du propranolol). Dans cette population de malades relativement peu sévères (Child A-B), en prévention primaire, on va sans doute préférer la carvedilol d’emblée au propranolol, sans dépasser 12,5 mg/j pour éviter l’hypotension. L’absence de réponse au carvedilol identifie une population très sévère, que la ligature de varices n’empêche pas de saigner et de mourir et pour laquelle la pose d’un TIPS (shunt porto-sus hépatique intra-hépatique) devrait être discutée précocement,ce qui sera sans doute l’objet d’essais indispensables. Analyse approfondie dans la prochaine livraison d'HépatoGastro et Oncologie Digestive !

 

Références
 
Titre :

Carvedilol : une molécule à la fois alpha1-bloquante et bêta bloquante bon candidat aux échecs du propranolol

Titre original :

Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol

Auteurs :

Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, Payer BA, Schwabl P, Pinter M, Heinisch BB, Trauner M, Kramer L, Peck-Radosavljevic M

Source(s) :

Article

Revue :

Gut

Références biblio. :

Gut. 2012 Dec 18. [Epub ahead of print]

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