Chirurgie du reflux réfractaire : vive la sélection !
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Professeur Frank ZERBIB

Enthousiasme

À la une 12/12/2019

Chirurgie du reflux réfractaire : vive la sélection !

Le pyrosis persistant sous IPP est un problème fréquent avec de multiples causes. Les traitements actuels (non validés) ont pour objectif de diminuer le nombre de reflux (ex : baclofène) ou de cibler la sensibilité viscérale (neuromodulateurs). 

 

METHODES : les patients adressés pour pyrosis réfractaire ont été traités pendant 2 semaines par oméprazole 20 mg deux fois par jour, et en cas de persistance de pyrosis ont eu une endoscopie avec biopsies, une manométrie œsophagienne, et une pH-impédancemétrie sous traitement. En cas de pyrosis lié à un reflux, les patients étaient randomisés entre traitement chirurgical (fundoplicature laparoscopique), un traitement médical (oméprazole, baclofène et desipramine) ou un traitement contrôle (oméprazole plus placebo). L’objectif principal était le succès du traitement défini par une réduction de 50% du score GERD-HRQL à 1 an. 

 

RESULTATS : Au total, 366 patients ont été screenés, dont 288 ont été exclus : 42 étaient soulagés par le traitement, 70 n’ont pas suivi le protocole, 54 ont été exclus pour d’autres raisons, 23 avaient d’autres pathologies, 99 un pyrosis fonctionnel. Les 78 patients restant ont été randomisés. Les taux de succès de la chirurgie (67%) étaient supérieurs au traitement médical (28%, P=0,007) et au groupe contrôle (12%, P<0,001). Il n’y avait pas de différence entre le traitement médical et le traitement contrôle (P=0,17)

 

CONCLUSIONS : Parmi les patients adressés pour pyrosis réfractaire, un bilan complet a permis de montrer que le reflux est responsable des symptômes chez une minorité de patients. Dans ce sous- groupe de patients très sélectionnés, la chirurgie est supérieure au traitement médical.

Commentaires
 

Cette étude n’est pas la première étude randomisée démontrant la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical dans le reflux réfractaire, mais sa méthodologie rigoureuse permet de tirer des conclusions de première importance.

 

En effet, l’évaluation prospective de la réponse aux IPP permet d’avoir des certitudes sur le profil des patients inclus dans l’étude. Les auteurs ont fait l’effort d’optimiser le traitement médical, d’évaluer rigoureusement la réponse clinique, et de documenter par une pH-impédancemétrie sous traitement la persistance d’un reflux pathologique définie par une exposition acide anormale et/ou une probabilité d’association symptomatique positive.

 

Ainsi, sur les 366 patients sélectionnés au départ, seuls 78 ont eu la preuve d’un reflux pathologique persistant et ont été randomisés entre chirurgie, IPP + baclofène + désipramine (un antidépresseur tricyclique), et IPP + placebo. A un an, 67 % des patients du groupe chirurgie étaient soulagés, contre 28 % et 12 % des 2 groupes traitement médical.

 

Ces résultats démontrent aussi que la pH-impédancemétrie sous traitement permet de sélectionner les bons candidats à la chirurgie, y compris le sous-groupe de patients avec hypersensibilité au reflux (exposition acide normale et PAS positive).

 

Les principaux enseignements de cette étude sont donc que parmi les patients qui ont un pyrosis réfractaire, une minorité a réellement des symptômes en rapport avec un RGO pathologique, qu’une sélection rigoureuse des patients permet d’obtenir de bons résultats de la chirurgie, mais que malgré tout seuls 2/3 des patients tirent bénéfice de l’intervention, résultat moins favorable que chez les patients répondeurs aux IPP. 

Références
 
Titre :

Chirurgie du reflux réfractaire : vive la sélection !

Titre original :

Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn

Auteurs :

Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, Lee R, Smith BR, Mashimo H, Sanchez VM, Dunbar KB, Pham TH, Murthy UK, Kim T, Jackson CS, Wallen JM, von Rosenvinge EC, Pearl JP, Laine L, Kim AW, Kaz AM, Tatum RP, Gellad ZF, Lagoo-Deenadayalan S, Rubenstein JH, Ghaferi AA, Lo WK, Fernando RS, Chan BS, Paski SC, Provenzale D, Castell DO, Lieberman D, Souza RF, Chey WD, Warren SR, Davis-Karim A, Melton SD, Genta RM, Serpi T, Biswas K, Huang GD

Source(s) :

Article

Revue :

New England Journal of Medicine

Références biblio. :

2019 Oct 17;381(16):1513-1523

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