Combo or not Combo, dans la prise en charge des MICI ?
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Confirmation

Rédacteur
Docteur Patrick FAURE

Enthousiasme

À la une 13/02/2015

Combo or not Combo, dans la prise en charge des MICI ?

Depuis l’apparition de l’infliximab dans les MICI, l’utilisation d’une combinaison thérapeutique avec un immunosuppresseur comme l’azathioprine (AZA) est une question récurrente en terme de stratégie thérapeutique. Après une période d’inquiétude concernant le risque d’une double immunosuppression, la question reste toujours d’actualité : qu’elle est la meilleure stratégie, monothérapie infliximab (IFX) ou combothérapie ?

A partir des essais randomisés contrôlés, les auteurs ont réalisé une revue de la littérature. Ils ont proposé un algorithme thérapeutique en fonction de l’âge, des risques et du traitement IS en cours pour définir la place de la combothérapie.

Les auteurs concluent que la combinaison IFX, AZA est supérieure en terme de réponse et de rémission clinique à la monothérapie IFX, chez les patients naïfs d’IS, dans la maladie de Crohn et la RCH.

Le rôle du methotraxate (MTX)  en combinaison reste mal évalué. Pour  les auteurs, il est raisonnable de penser que  la combinaison serait supérieure à  la monothérapie IFX. Seule l’association AZA /IFX a été correctement évaluée.

Il n’existe pas de comparaison directe disponible avec le Golimumab, l’Adalimumab et le Certolizumab. Il semble toutefois raisonnable de penser que la combinaison avec un IS diminue la formation d’Ac anti-TNF et améliore l’efficacité clinique comme avec l’IFX.

Concernant les effets secondaires infectieux, ces traitements augmentent les risques infectieux mais l’ajout d’un IS à un anti-TNF n’augmente pas significativement ce risque.

Le risque d’infection sévère semble majeur avec l’utilisation au long cours des corticoïdes. Pour les auteurs l’utilisation d’un IS et ou d’une biothérapie pourrait diminuer l’utilisation des corticoïdes et ainsi le risque d’infection sévère avec une meilleure réponse clinique.

Concernant le risque de lymphome, il semble que le risque soit plus attribuable à l’immunosuppresseur (thiopurine) qu’à l’anti-TNF. Il est difficile de savoir si l’ajout d’un Anti-TNF augmente ce risque.Néanmoins, il est raisonnable de penser que la combothérapie augmente le risque relatif de lymphome, mais celui ci reste faible en valeur absolue. La population à risque, qui nécessite une attention particulière avec un risque de lymphome T augmenté, sont les hommes jeunes (<35 ans) exposé aux thiopirines depuis au moins 2 ans. Dans cette situation, il faudra probablement envisager des combothérapies courtes avec l’arrêt des thiopurines avant 2 ans d’association. L’utilisation d’une combothérapie avec du MTX pourrait être une alternative dans cette situation.

Les auteurs concluent que la combothérapie semble s’imposer comme la meilleure stratégie pour augmenter la durée et l’efficacité du traitement anti-TNF, en limitant la perte de réponse, tout en diminuant le risque d’immunogénicité et de formation d’Ac anti-TNF. Certes, toutes les données ne sont pas disponibles pour les sous groupes de patients et d’anti-TNF, mais le bénéfice d’une telle stratégie semble pour l’instant supérieur au risque et reste à apprécier en fonction des données individuelles des patients. 

Références
 
Titre :

Combo or not Combo, dans la prise en charge des MICI ?

Titre original :

Systematic review: monotherapy with antitumour necrosis factor α agents versus combination therapy with an immunosuppressive for IBD

URL : Lien vers l'abstract
Auteurs :

Parambir S Dulai, Corey A Siegel, Jean-Frederic Colombel, William J Sandborn, Laurent Peyrin-Biroulet

Source(s) :

Article

Revue :

Gut

Références biblio. :

Gut 2014;63:1843-1853

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