Le traitement de la fistule anale a pour objectif de traiter la suppuration avec le moins de risque de récidive mais aussi de trouble de la continence anale séquellaire.

 

La technique chirurgicale classique de fistulotomie consiste en l’exérèse du ou des trajets fistuleux en un ou plusieurs temps avec des taux de succès supérieur à 95 % [1]. Mais cela se fait au prix d’un risque d’incontinence anale et/ou de déformation du canal anal. Pour limiter cet inconvénient une variante de la technique est de pratiquer une mise à plat de la fistule associée à une reconstruction immédiate du sphincter (FISR). 

 

Cette revue systématique vise à évaluer les résultats de la FISR sur le taux de cicatrisation, de récidive par déhiscence de la sphincterorraphie et d’incontinence anale séquellaire en cas de fistule anale, et plus particulièrement dans sa forme haute. Les auteurs ont sélectionné 21 études (1 700 patients) et en ont extrait les données concernant la cicatrisation, les déhiscences et les troubles de la continence anale. Pour l’ensemble des fistules, la guérison était de 93 % (IC à 95 % : 91 % à 95 %), avec un trouble de la continence et une aggravation de la continence atteignant respectivement 11 % (IC à 95 % : 6 % à 18 %) et 8 % (IC à 95 % : 4%-13 %). L'analyse des sous-groupes en fonction de la hauteur de la fistule n'a pu être réalisée que sur une partie des patients. La cicatrisation en cas de fistule anale haute était de 89 % (IC à 95 % : 84 % à 94 %), avec un trouble de la continence et une aggravation de la continence atteignant respectivement 16 % (IC à 95 % : 7 % à 27 %) et 8 % (IC à 95 % : 2 % à 16 %) et une déhiscence de la réparation dans 2 % des cas (IC à 95 % : 0 % à 10 %).

Ce travail confirme le caractère sûr et efficace de la technique avec des valeurs déjà trouvées dans un travail précédent. Il faut noter cependant ses limites du fait de l’hétérogénéité des patients et des données manquantes concernant le risque de déhiscence sphinctérienne, les troubles de la continence et la définition de la fistule haute. En effet, les troubles de la continence n’étaient pas toujours recherchés tout comme la possible confusion entre écoulement de pus ou de selles, peu d’études avaient recherché par imagerie une déhiscence sphinctérienne (trouvée alors 7 fois sur 10 chez des patients asymptomatiques). L’hétérogénéité importante au sein du groupe des fistules hautes s’expliquait par le faible nombre de données en cas de fistules supra et extra sphinctérienne et le problème de définition de la hauteur du sphincter anal externe impliqué en cas de fistule haute, variant de 30 à 50 %.
 

Ce travail, malgré ses limites, a l’intérêt de rappeler la difficulté de la prise en charge de la fistule anale (guérir en limitant les risques de séquelles sphinctérienne) et la crainte des patients, justifiée, du risque d’incontinence anale (IA).

C’est dans cette optique que les techniques d’épargne sphinctérienne se sont développées, consistant à obturer le trajet au niveau de son orifice interne (lambeau d’avancement rectal), dans son passage inter-sphinctérien (LIFT pour « Ligation of Intersphincteric Fistula Tract »), ou à le combler entièrement par du matériel favorisant la colonisation par les cellules des tissus sains voisins (colle biologique, technique du FiLaC pour « Fistula Laser Closure »). Les taux de guérison trouvés dans la littérature sont de 66 à 87 % avec un risque d’IA postopératoire possible jusqu’à 35 % avec le lambeau d’avancement rectal ; de 50 % avec une perte d’efficacité au fil du temps sans risque d’IA post-opératoire avec la colle biologique ; de 61 à 94 % et jusqu’à 6% de troubles mineurs de la continence avec le LIFT ; de 70 % et jusqu’à 5,9% de troubles mineurs de la continence [2] avec le FilaC. Cette efficacité moindre avec un risque de récidive et un risque non nul de trouble de la continence est donc à mettre en balance avec la mise à plat de la fistule. Il faut en informer le patient, le conseiller et le rassurer sur le risque sur la continence anale, surtout en cas de fistule basse et de l’absence de risque de trouble de la continence pré existant.

La technique étudiée dans cet article (FISR) permet donc, tout en conservant la meilleure efficacité de la chirurgie classique de mise à plat du trajet fistuleux, de diminuer les temps opératoires en cas de fistule haute et d’éviter la déformation en trou de serrure lors de la section distale du plan sphinctérien, responsable de difficultés à l’essuyage. Il reste cependant nécessaire de poursuivre son évaluation par des études prospectives évaluant de façon précise la continence anal pré et post opératoire, le risque de déhiscence de la réparation sphinctérienne et de mieux définir le type de fistule qui en tirerait le plus de bénéfice.

 

1- Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016 ; 59 (12) : 1117-1133
2- Wilhelm A, Fiebig A, Krawczak M. Five years of experience with the FiLaCTM laser for fistula-in-ano management : long-term follow-up from a single institution. Tech Coloproctol 2017 ; 21(4) : 269-76.