Ce travail, malgré ses limites, a l’intérêt de rappeler la difficulté de la prise en charge de la fistule anale (guérir en limitant les risques de séquelles sphinctérienne) et la crainte des patients, justifiée, du risque d’incontinence anale (IA).
C’est dans cette optique que les techniques d’épargne sphinctérienne se sont développées, consistant à obturer le trajet au niveau de son orifice interne (lambeau d’avancement rectal), dans son passage inter-sphinctérien (LIFT pour « Ligation of Intersphincteric Fistula Tract »), ou à le combler entièrement par du matériel favorisant la colonisation par les cellules des tissus sains voisins (colle biologique, technique du FiLaC pour « Fistula Laser Closure »). Les taux de guérison trouvés dans la littérature sont de 66 à 87 % avec un risque d’IA postopératoire possible jusqu’à 35 % avec le lambeau d’avancement rectal ; de 50 % avec une perte d’efficacité au fil du temps sans risque d’IA post-opératoire avec la colle biologique ; de 61 à 94 % et jusqu’à 6% de troubles mineurs de la continence avec le LIFT ; de 70 % et jusqu’à 5,9% de troubles mineurs de la continence [2] avec le FilaC. Cette efficacité moindre avec un risque de récidive et un risque non nul de trouble de la continence est donc à mettre en balance avec la mise à plat de la fistule. Il faut en informer le patient, le conseiller et le rassurer sur le risque sur la continence anale, surtout en cas de fistule basse et de l’absence de risque de trouble de la continence pré existant.
La technique étudiée dans cet article (FISR) permet donc, tout en conservant la meilleure efficacité de la chirurgie classique de mise à plat du trajet fistuleux, de diminuer les temps opératoires en cas de fistule haute et d’éviter la déformation en trou de serrure lors de la section distale du plan sphinctérien, responsable de difficultés à l’essuyage. Il reste cependant nécessaire de poursuivre son évaluation par des études prospectives évaluant de façon précise la continence anal pré et post opératoire, le risque de déhiscence de la réparation sphinctérienne et de mieux définir le type de fistule qui en tirerait le plus de bénéfice.
1- Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016 ; 59 (12) : 1117-1133
2- Wilhelm A, Fiebig A, Krawczak M. Five years of experience with the FiLaCTM laser for fistula-in-ano management : long-term follow-up from a single institution. Tech Coloproctol 2017 ; 21(4) : 269-76.