Étude switch : passer d'un anti TNF à l'autre
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Philippe GODEBERGE

Enthousiasme

À la une 11/01/2012

Étude switch : passer d'un anti TNF à l'autre

En pratique clinique, on peut être amené à envisager de passer d'un anti TNF à un autre pour diverses raisons. Une baisse ou une perte d'efficacité, une intolérance voir des difficultés d’accès veineux, ou de convenance personnelle du patient. Cette étude monocentrique randomisée ouverte avait pour but d'évaluer l'impact de ce changement (switch) alors que le patient était équilibré sous traitement d'entretien. Les auteurs ont recrutés 73 patients atteints de maladie de Crohn (MC) traités à 5mg.kg-1  d'infliximab en rémission stable, depuis au minimum 6 mois. Les patients étaient répartis de façon aléatoire entre deux traitements: la poursuite des perfusions (IFX) ou le passage à l'adalimumab (ADA), 80 mg à J0 puis 40 mg hebdomadaire. Les deux groupes étaient comparables à l'inclusion même si l'ancienneté du traitement par IFX avant inclusion était plus importante justement dans le groupe IFX (63 mois vs 32; p= NS).  Au cours du suivi qui s'étalait sur 56 semaines, les modifications de dose (dose optimisation) ou l'arrêt du traitement ont été nécessaires chez 17/36 patients du groupe ADA et 6/17 dans le groupe IFX (p= 0.006), avec respectivement 10 et 1 interruptions (p = 0.003), généralement pour intolérance. Ces résultats conduisent les auteurs à recommander de conserver le traitement anti-TNF initial chez un patient en rémission car le "switch" s'accompagne d'une perte significative de tolérance, même si l'évaluation globale par les patients leur font préférer le traitement sous cutané à domicile.

Commentaires
 

On peut épiloguer beaucoup sur ce type d'étude pourtant proche de la pratique courante et émanant d'une équipe prestigieuse (Louvain). En effet la dose du switch pouvait être optimisée à 160/80 mg, le schéma retenu défavorisant potentiellement le second anti TNF. Il faut également noter qu'au final, dans le groupe ADA, ce sont 7/36 patients pour lesquels une adaptation a été nécessaire sans arrêt du traitement; à rapprocher des 5/17 adaptations sans arrêt du groupe IFX (alors qu'il s'agissait de patient en rémission et équilibré depuis 6 mois). La puissance de l'étude a potentiellement été dégradée sur certains items par l'arrêt du recrutement une fois que 50 % du nombre programmé de patients ait été atteint. L'analyse statistique intermédiaire, du fait de la perte d'efficacité constatée après le switch, a conduit à cet arrêt. Il s'agit ici de la première étude randomisée répondant à la question. Elle est d'autant plus d'actualité que l'ADA est dans le budget de la pharmacie de ville, alors que les perfusions entre dans le budget de la structure hospitalière. L'impact pour les patients était acceptable, le patient qui a du arrêter l'IFX a été traité avec succès par l'ADA, et 8/10 des patients ayant arrêtés l'ADA ont été traités avec succès par l'IFX (même si il a fallu intensifier le traitement IFX chez 4/8). Ces chiffres sont superposables aux données des essais pivots, en terme de perte d'efficacité ou d'intolérance (CHARM, CLASSIC II), ce qui renforce les conclusions des auteurs. Cette étude est importante dans la pratique car pour la MC nous ne disposons actuellement en France que de deux anti-TNF. La décision de passer de l'un à l'autre n'est donc pas une décision anodine. Pour le moment, le choix d'optimiser le plus possible le traitement du patient reste d'actualité. Une certaine prudence est nécessaire dans l'interprétation des résultats. Ainsi les données rapportées ne reflètent pas une moindre efficacité de l'ADA, puisque l'on s'adresse là à une population particulière (ceux qui répondent à l'IFX) dont on continue le traitement. Le fait que la population traitée soit constituée uniquement de répondeurs à l'IFX (et non une population tout venant) induit possiblement un biais dans l'appréciation de l'efficaité de l'ADA, même si l'ADA et IFX appartiennent à la même famille thérapeutique, il s'agit de 2 molécules différentes. La perte d'efficacité étant essentiellement de nature immunitaire, le traitement préalable par un autre anti TNF peut vraisemblablement avoir péjoré les résultats du groupe ADA. Conflits d'intérêts: le rédacteur de cette fiche reçoit / a reçu des subsides dans le cadre de conseils ou de protocoles de recherche versés à des associations dont il est membre, des laboratoires Scherring-Plough et Abbott.

Références
 
Titre :

Étude switch : passer d'un anti TNF à l'autre

Auteurs :

Van Assche G, Vermeire S, Ballet V, et al

Source(s) :

Article

Revue :

Gut

Références biblio. :

Gut 2012;61:229-234

Liens utiles
Switch to adalimumab in patients with Crohn’s disease controlled by maintenance infliximab: prospective randomised SWITCH trial
   
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