Helicobacter pylori : un nouveau traitement à base de bismuth bientôt disponible
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur proche

Rédacteur
Docteur Anne COURILLON-MALLET

Enthousiasme

À la une 26/01/2013

Helicobacter pylori : un nouveau traitement à base de bismuth bientôt disponible

Le traitement de première ligne de l’infection par H. pylori recommandé par la conférence de consensus de 1999 est l’association IPP, clarithromycine et amoxicilline administrée pendant 7 jours (ou métronidazole chez les sujets allergiques aux béta-lactamines). Depuis les années 2000, les taux d’éradication obtenus avec la trithérapie à base de clarithromycine ont diminué et sont actuellement inférieurs à 70 %. La résistance primaire à la clarithromycine est la principale cause de l’inefficacité de la trithérapie et elle est actuellement supérieure à 20% en France. La trithérapie à base de clarithromycine ne doit donc plus être prescrite en traitement probabiliste de première ligne et il est temps de proposer d’autres traitements d’éradication. Le traitement séquentiel comportant l’association de 10 jours d’IPP avec 5 jours d’amoxicilline puis 5 jours de clarithromycine et metronidazole est une possibilité mais ne convient pas en cas d’allergie aux beta-lactamines. Les traitements contenant du bismuth sont une autre possibilité mais n’étaient jusqu’à présent pas disponibles en France. Les résultats de cette étude pourraient faire évoluer les choses.

Une étude européenne randomisée menée dans 39 centres répartis dans 7 pays dont la France a comparé une trithérapie classique de 7 jours associant oméprazole (20mgX2), clarithromycine (500 mgX2) et amoxicilline (1gX2) et une quadrithérapie de 10 jours à base de bismuth , tétracycline , métronidazole et IPP. L’originalité est ici une nouvelle formulation galénique réunissant en une seule gélule 140 mg de sous citrate de bismuth, 125 mg de métronidazole et 125 mg de tétracycline. Le traitement consiste  en 4 prises par jour de 3 gélules en association à 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours. Au total 440 patients ont été randomisés. Tous ont eu une endoscopie avec biopsies pour histologie et culture avec antibiogramme. Pour affirmer l’éradication bactérienne 2 tests respiratoires à l’urée C13, 6 et 10 semaines après le traitement, devaient être négatifs . En ITT, le taux d’éradication était de 80 % avec la quadrithérapie contre 55% avec la trithérapie (p<0.0001) et en PP 93% vs 70% (p<0.0001). Lorsque l’éradication était affirmée sur un seul test respiratoire négatif (au lieu de 2), l’analyse post –hoc retrouvait en ITT des taux d’éradication de 92% vs 69% . La résistance à la clarithromycine était comparable dans les 2 groupes (23 et 19% ) mais n’affectait l’efficacité du traitement que dans le groupe trithérapie. La double résistance à la clarithromycine-metronidazolene ne semblait pas non plus affecter les résultats de la quadrithérapie alors que le taux d’éradication passait de 74% à 20 %  pour la trithérapie. La fréquence et le type des effets secondaires était comparable dans les 2 groupes, les plus fréquents étant la dyspepsie, la diarrhée, les nausées. L’arrêt du traitement était rare (<2%) et comparable dans les 2 groupes. Chez tous les patients du groupe quadrithérapie, la concentration plasmatique de bismuth était inférieure au seuil de toxicité (50microg/l).
Commentaires
 

Les taux d’éradication obtenus avec la quadrithérapie associant la capsule PyleraR avec l’omeprazole sont donc nettement meilleurs que ceux de la trithérapie classique ; ils ne sont pas influencés par la résistance primaire à la clarithromycine ou par le metronidazole. La durée du traitement de 10 jours pour la quadrithérapie contre 7 jours pour la trithérapie a pu avantager un peu la première. Mais le bénéfice en faveur de la quadrithérapie vient essentiellement de l’effet direct antibactérien du bismuth connu de longue date. En France, pays à fort taux de résistance à la clarithromycine, nous devrions avoir désormais le choix en première ligne entre le traitement séquentiel ou le PyleraR. Il reste quelques réserves concernant le risque toxique du bismuth et l’adhésion au traitement. Le risque d’encéphalopathie au bismuth parait peu probable : le sel de bismuth utilisé dans les cas d’encéphalopathie était le sous-nitrate différent du sous-citrate utilisé ici, l’exposition était prolongée, de plus de 6 mois, avec des doses de 20 g par jour. Toutefois, il est probable qu’une vigilance particulière sera recommandée pour l’utilisation du bismuth en France. Concernant l’adhésion au traitement, les très bons résultats de l’étude seront-ils transposables en pratique courante ? le traitement est astreignant avec 4 prises de 3 gélules par jour sans compter les 2 prises d’IPP et il n’est pas certain que ces modalités d’administration seront aussi bien respectées que dans l’étude.

Références
 
Titre :

Helicobacter pylori : un nouveau traitement à base de bismuth bientôt disponible

URL : Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial
Auteurs :

Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, Celiñski K, Giguère M, Rivière M, Mégraud F, Pylera Study Group

Source(s) :

Article

Revue :

Lancet

Références biblio. :

Lancet. 2011 Mar 12;377(9769):905-13. Epub 2011 Feb 21

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