Cette étude bicentrique, émanant de la Cleveland Clinic de l’Ohio et du Cedars-Sinai Medical Center de Los Angeles, a consisté à colliger les dossiers de patients atteints de maladie de Crohn ayant eu une hémorroïdectomie entre 1995 et 2019 dans ces deux centres, à la recherche des éventuelles complications survenues en post-opératoire.

Ils ont ainsi individualisé 36 patients (44 % d’hommes), d’âge médian de 49 ans (21-77), qui se plaignaient de douleurs (44 %), de saignements (33 %) et/ou d’un prolapsus (22 %). Les patients avaient également des marisques (33 %), une fistule (17 %), une fissure (17 %) et/ou des condylomes (3 %). Au moment de l’intervention, la maladie de Crohn évoluait depuis une médiane de 8 ans (2-31) et concernait le colo-rectum (53 %), l’iléon (25 %), les deux (17 %) ou la région ano-périnéale seule (6 %). Le traitement reposait sur des corticoïdes (25 %), un immuno-suppresseur (22 %) et/ou un biologique (25 %).

Durant le suivi postopératoire médian de 31,5 mois (1-255), 3 complications (8,3 %) sont survenues : une sténose, une non cicatrisation et une fistule avec abcès. Aucune dérivation des matières, ni proctectomie n’ont été nécessaires au motif de ces complications. Enfin, un patient a eu une récidive de ses saignements hémorroïdaires traités par sclérothérapie.
 

La problématique de la pertinence ou non de proposer une chirurgie hémorroïdaire à un patient atteint de maladie de Crohn n’est pas fréquente mais elle se pose néanmoins de façon régulière.

Les recommandations en la matière ont toujours été d’une grande prudence, incitant souvent à l’abstention.

Une revue récente de la littérature (Cracco N, et al. Colorectal Dis 2014) persistait encore à inciter à la prudence en raison des complications (sepsis, retard de cicatrisation, sténose, troubles de la continence, etc…) qui étaient survenues dans 17 % des cas après hémorroïdectomie et pouvant conduire à la proctectomie. Cependant, cet article se basait sur l’analyse de seulement 9 études publiées (dont 7 avant l’ère des anti-TNF), ne totalisant de surcroît que 99 patients (dont 30 seulement dans les 2 études les plus récentes datant de 2011 et 2013). Bref, cette recommandation de prudence s’appuyait sur des études anciennes qui ne prenaient pas en compte les traitements biologiques dont nous disposons aujourd’hui. C’était dommage car l’hémorroïdectomie est une intervention très efficace qui soulage durablement les patients invalidés par leur pathologie hémorroïdaire.

Cette nouvelle étude, émanant de deux centres américains dont la réputation de sérieux n’est plus à faire, vient donc à point nommé nous apporter un message rassurant. Certes, les auteurs n’ont réussi à colliger que 36 patients en l’espace de 25 ans au sein de deux centres hyper actifs et moins de la moitié d’entre eux étaient sous immuno-suppresseurs et/ou anti-TNF mais les complications décrites étaient mineures. 

Bref, à l’ère des traitements biologiques, l’hémorroïdectomie ne semble plus déraisonnable dans le contexte de la maladie de Crohn… Cela ne signifie pas qu’il faut proposer ce geste sans discernement à tous les patients atteints de maladie de Crohn. Cela signifie qu’il ne faut probablement plus l’exclure de principe lorsque le patient a épuisé toutes les thérapeutiques hémorroïdaires non chirurgicales et que sa maladie de Crohn est en rémission durable, notamment sous traitement immuno-suppresseur et/ou biologique.

A suivre…