Depuis 2011, les résultats encourageants de la transplantation hépatique (TH) précoce ont fait de cette procédure un traitement émergent pour la prise en charge des patients ayant une hépatite alcoolique (HA) sévère corticorésistante. Malgré ces résultats, certaines équipes continuent de privilégier une stratégie de type « wait-and-watch » fondée sur la possibilité d’une « récupération hépatique spontanée » après la mise en place du sevrage en alcool.

 

Cette étude rétrospective monocentrique américaine avait pour but d’évaluer le pourcentage de « récupération hépatique spontanée » (RHS) et le devenir des patients ayant une HA sévère corticorésistante chez qui la TH précoce était refusée (contre-indication médicale, psychosociale etc). La RHS était définie par l’obtention d’un score MELD <21 dans les 3 mois suivant l’hospitalisation.

 

Parmi les 144 patients inclus prospectivement, 114 (79,1 %) avaient un diagnostic d’HA certaine ou probable selon les critères de la NIAAA. Parmi les 144 patients inclus, seuls 49 patients bénéficiaient d’une TH précoce. Parmi les 95 patients non transplantés, 34 patients (23,6%) avaient une RHS cependant seuls 7 (20,5 %) patients avaient une maladie compensée (définie par un score MELD≤ 15 et l’absence de traitement médical pour une ascite ou une encéphalopathie hépatique). En analyse multivariée, les facteurs indépendants associés à une RHS étaient un âge jeune (OR, 0,92 ; p = 0,004), un INR bas (OR, 0,31 ; p = 0,03) et un score MELD peu élevé (OR, 0,83 ; p = 0,02).

 

Les survies à 1 et 3 ans étaient respectivement de 89,7 et de 85 % chez les patients transplantés vs. 37 % et 24,9 % chez les patients non transplantés. L’âge et le sexe n’étaient pas associés à la survie des patients. Après ajustement sur l’âge, seule la TH était associée à une diminution du risque de décès (HR, 0,20 ; IC 95%, 0,06-0,62 ; p = 0,005).  

 

Le pourcentage de reprise de la consommation d’alcool était similaire (p= 0,53) dans les 2 groupes : 47,7 % dans le groupe transplanté et 39,4 % dans le groupe non transplanté. La reprise de l’alcool augmentait le risque de décès (HR, 2,05) cependant cette augmentation n’était pas significative (p = 0.17).

Figure
Comparaison de la probabilité de survie des patients après transplantation hépatique, sans transplantation hépatique selon qu’ils aient ou qu’ils n’aient pas une RHS

Cette étude comporte plusieurs limites :

• Absence de confirmation histologique du diagnostic de l’HA (par ailleurs dans cette étude, 20% des patients inclus ont un diagnostic d’HA possible selon les critères de la NIAAA).
• Etude monocentrique dans un centre tertiaire.
• Caractère rétrospectif de l’étude et probable impact sur le recueil des données et sur le suivi des patients.
• Manque de données importantes dont le score de Lille.

Malgré ces limites, plusieurs grands messages sont confirmés :

• La TH précoce permet d’améliorer la survie à court et à long terme des patients ayant une HA sévère résistante au traitement médical.
• La reprise d’alcool est associée à une augmentation du risque de mortalité chez les patients ayant une HA sévère notamment en l’absence de TH.

Enfin, cette étude apporte des données intéressantes concernant la récupération hépatique spontanée après sevrage en alcool :

• La récupération hépatique spontanée est observée chez seulement 1/3 des patients ayant une HA sévère non transplantés parmi lesquels seuls 20 % ont une maladie compensée.
• Comme attendu, l’âge jeune, un INR et un score MELD bas sont associés à un plus haut pourcentage de récupération hépatique spontanée.

Conclusion : Malgré les différentes limites de l’étude, ces résultats confirment la nécessité d’abandonner la stratégie de type « wait-and-watch » chez les patients ayant une HA sévère corticorésistante. Par conséquent, il est important de se mettre en relation avec une équipe de transplantation hépatique afin de discuter l’intérêt d’une TH précoce en cas d’HA sévère corticorésistante.