Hyponatrémie : un facteur pronostique majeur dans l’ascite réfractaire
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Emile-alexandre PARIENTE

Enthousiasme

À la une 07/06/2012

Hyponatrémie : un facteur pronostique majeur dans l’ascite réfractaire

Quand l’ascite devient réfractaire (AR), le pronostic s’altère singulièrement, avec une mortalité globale à 1 an entre 30 et 50%. Il est alors légitime de discuter l’ indication de la transplantation hépatique. On sait par ailleurs que le score MELD sous-estime la gravité chez les malades ayant une ascite, une hyponatrémie, ou la combinaison des deux, le score MELD-Na ayant été proposé pour améliorer la prédiction du score MELD.

Thomas Sersté et l’équipe de Beaujon poursuivent l’étude détaillée de leur cohorte de malades atteints d’AR. Sur leurs 174 patients, 38% avaient une hyponatrémie < 130 mM. L’ascite était réfractaire parce qu’intraitable à cause d’une hyponatrémie sévère (≤125 mM) chez 35% d’entre eux et d’une insuffisance rénale chez 33% . L’incidence cumulée de décès à 1 an (tenant compte de la transplantation hépatique, considérée comme un risque compétitif) était de 55%. La mortalité cumulative à 1 an était de 79% en cas de natrémie < 130 mM, et de 40% si la natrémie était ≥130 mM;cette simple donnée faisait aussi bien que le score MELD-Na pour prédire le pronostic.

En analyse multivariée, les facteurs indépendamment prédictifs du décès étaient l’hyponatrémie sévère (≤125 mM) empêchant l’utilisation des diurétiques (HR 2,1), l’insuffisance rénale (créatininémie >133 µM) empêchant l’utilisation des diurétiques (HR 1,5), le score de Child Pugh (HR 1,4/unité), l’utilisation de bêta-bloqueurs (HR 2) et la nécessité de ponctions d’ascite fréquentes (HR 1,4). C’est le score de Child-Pugh qui avait la meilleure aire sous la courbe ROC (0,89) pour prédire la mortalité  de ce groupe de malades atteints d' AR, significativement supérieure à celle du score MELD-Na (0,72).

Commentaires
 

Cette étude confirme le rôle pronostique indépendant de l'hyponatrémie en cas d’ ascite réfractaire. Elle montre clairement que le pronostic de l’AR dépend de son type : la mortalité à 1 an est plus forte en cas d’ascite intraitable (hyponatrémie sévère [80%] encore plus qu’insuffisance rénale [50%] empêchant l’emploi des diurétiques), que d’ascite résistant au traitement diurétique progressif classique (30%). L’ajout pronostique de la natrémie sur le score MELD a récemment été recalculé aux USA (Leise MD et al. Gastroenterology 2011;140:1952), ; on voit clairement sur leurs courbes que l’effet de la natrémie est relativement linéaire et peu dispersé entre 125 et 140 mM, mais qu’au dessous de 125 mM il n’est pas interprétable. Il faut bien continuer à discuter la transplantation hépatique en cas d’AR même si le score MELD, voire le MELD-Na est relativement bas, surtout si ce qui cause le caractère réfractaire de l’ascite est une hyponatrémie.

Références
 
Titre :

Hyponatrémie : un facteur pronostique majeur dans l’ascite réfractaire

URL : Severe hyponatremia is a better predictor of mortality than MELDNa in patients with cirrhosis and refractory ascites
Auteurs :

Sersté T, Gustot T, Rautou P-E, Francoz C, Njimi H, Durand F, Valla D, Lebrec D, Moreau R

Source(s) :

Article

Revue :

Journal of Hepatology

Références biblio. :

J Hepatol2012; http://dx.doi.org.gate2.inist.fr/10.1016/j.jhep.2012.03.018

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