Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont des effets indésirables dans la population générale. Au cours de la cirrhose, les effets délétères des IPP sont controversés, les études publiées étant de petites séries portant essentiellement sur des patients hospitalisés, et les facteurs confondants, multiples, ne semblant pas parfaitement contrôlés.

 

Cette étude rétrospective, menée entre 2008 et 2021 dans la base des vétérans aux Etats-Unis, avait pour objectif d’évaluer l’association entre la prise d’IPP et la mortalité (critère principal de jugement), l’infection et la décompensation de cirrhose chez ces patients initialement compensés. La méthode de score de propension utilisée était la probabilité inverse de pondération de traitement (IPTW). Parmi les 76 251 patients décrits, 23 628 étaient traités par IPP à l’inclusion. Après ajustement, le traitement par IPP était associé à une diminution de la mortalité chez les patients hospitalisés pour hémorragie digestive, mais pas pour les autres causes d’hospitalisation. La dose cumulée d’IPP était associée à une augmentation de la mortalité chez les patients qui n’étaient pas hospitalisés pour hémorragie digestive, à la survenue d’infections sévères, et aux décompensations de la cirrhose. Enfin, le traitement par IPP était associé à une augmentation de la mortalité liée à une cause hépatique, mais à une diminution de la mortalité de cause non hépatique. Les auteurs suggèrent que les IPP ont un effet bénéfique que lorsque la prescription est appropriée.

 

Dans cette étude de très grande envergure, les auteurs montrent des résultats intéressants et plutôt inattendus.

 

Grâce à une méthodologie statistique élaborée, les facteurs confondants semblent limités grâce à l’approche statistique par IPTW (ajustement sur âge, sexe, cause de la cirrhose, fonction hépatique, pathologies cardiovasculaires). Le suivi est relativement long (49 mois), laissant la place à la survenue des événements. Il existe dans ce travail une augmentation de la mortalité de toutes causes de 7 % au cours du suivi chez les patients atteints de cirrhose compensée traités par IPP, et une majoration du risque infectieux (notamment des infections du liquide d’ascite), mais une baisse de mortalité chez les patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute ulcéreuse. Il existe des limites, malgré la qualité du travail :  (1) on ne sait pas si les IPP permettent de diminuer la probabilité d’être hospitalisé pour une hémorragie liée à un ulcère peptique ; (2) on ne connaît pas l’indication des IPP chez les patients traités, ce qui limite un peu les conclusions des auteurs, qui, cependant, semblent raisonnables, à savoir de ne prescrire des IPP chez les patients atteints de cirrhose qu’en cas d’indication réelle ; (3) les hypothèses physiopathologiques restent aussi peu étayées qu’il y a 10 ans.

 

On rappelle que les indications des IPP sont les suivantes : ulcère gastroduodénaux (traitement limité dans le temps), RGO et œsophagite par RGO, éradication HP, prévention et traitement des lésions liées aux AINS chez les patients à risque (âge >65 ans, co-prescription antiagrégants ou corticoïdes ou anticoagulants, ou ATCD ulcère peptique). Une recherche systématique de l’indication des IPP doit être faite chez les cirrhotiques ; le traitement doit être suspendu en l’absence d’indication.