L’enoxaparine prévient la thrombose portale, l’ascite et prolonge la vie chez le cirrhotique.
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur proche

Rédacteur
Docteur Emile-alexandre PARIENTE

Enthousiasme

À la une 07/12/2012

L’enoxaparine prévient la thrombose portale, l’ascite et prolonge la vie chez le cirrhotique.

78  malades ayant une cirrhose de causes variées ont été tirés au sort pour recevoir de l’enoxaparine ( E, 4.000 UI/j/48 semaines) ou rien. Ils étaient Child B7 à C10, n’avaient pas dans le trimestre précédent d’ascite, de péritonite spontanée, d’hémorragie liée à l’hypertension portale ni d’encéphalopathie), et avaient un système porte perméable sur l’échographie et l’angioscanner. Etaient exclus les malades ayant un carcinome hépatocellulaire ou un autre cancer, une maladie thromboembolique, un traitement anticoagulant ou antiagrégant, des varices oesophagiennes grosses ou moyennes avec signes rouges (sauf après éradication), un syndrome des anti phospholipides, une hémoglobinurie paroxystique nocturne, ou une infection par le VIH. Chez tous les malades on faisait une échographie tous les 3 mois et un angioscanner tous les ans, pendant 3 ans.

Un seul arrêt (pour thrombopénie) sous énoxaparine, peu d’hémorragies (2 ruptures de varices oesophagiennes et 2 épistaxis sous énoxaparine, une de chaque dans le groupe témoin), sans mortalité. Dans le groupe énoxaparine, il n’y eut pas de thrombose portale pendant l’année de traitement, ni pendant l’année suivante, puis 3 la seconde année, contre respectivement 6/36, 10/36, et 0/36 dans le groupe témoin. De même le risque de décompensation (ascite essentiellement) fut réduit pendant l’année du traitement (4/34 vs 21/36), puis le risque fut égal l’année suivante (29% vs 28%) ; il en fut de même pour les infections sévères. Les tests hépatiques restèrent stables ou s’améliorèrent dans le groupe énoxaparine, mais s’aggravèrent chez les témoins. Finalement la mortalité fut plus faible 8/34 vs 13/36 chez les malades traités par E.

Commentaires
 

La survenue d’une thrombose portale est d’autant plus fréquente que la cirrhose est plus grave, et elle est associée à la survenue de complications et au décès. On n’est pas étonné qu’un traitement par l’enoxaparine prévienne la survenue de thrombose portale, mais agréablement surpris que le traitement réduise le risque de décompensation et améliore la survie. Les auteurs privilégient l’hypothèse d’une diminution de lésions ischémiques intestinales liées à d’hypothétiques micro thromboses et donc de la translocation bactérienne et de ses conséquences. Il pourrait plutôt s’agir de prévention des micro thromboses portales intra hépatiques dont Ian Wanless a depuis longtemps montré qu’elles jouaient un rôle important dans le remodelage (ischémie/régénération nodulaire) du foie cirrhotique. Bien sur cette étude doit être confirmée, mais en attendant faisons attention aux facteurs de risque (antécédents thromboemboliques, recherche éventuelle de conditions thrombogènes), surveillons la perméabilité et la vitesse circulatoire de la veine porte au cours de l’échographie semestrielle de dépistage du carcinome hépatocellulaire ; on passera sans doute parfois à l’acte, bien sûr en informant le malade… L’analyse détaillée se trouvera dans le prochain numéro d’ HGOD.

Références
 
Titre :

L’enoxaparine prévient la thrombose portale, l’ascite et prolonge la vie chez le cirrhotique

Titre original :

Enoxaparin Prevents Portal Vein Thrombosis and Liver Decompensation in Patients With Advanced Cirrhosis

Auteurs :

Villa E, Camma, Marietta M, et al

Source(s) :

Article

Revue :

Gastroenterology

Références biblio. :

Gastroenterology 2012;143:1253–1260

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