Les dernières recommandations pour la surveillance après polypectomie datent de 2013 (1). Elles procédaient d’un travail conjoint de la HAS et de la profession représentée par le CNPHGE, reposant sur une analyse critique et indépendante de la littérature.

 

Les recommandations 2021 correspondent à l’adaptation pour la France, notamment au regard des performances diverses des programmes nationaux du Dépistage Organisé (DOCCR), des recommandations européennes établies en 2020 par l’ESGE, elles-mêmes issues d’un travail d’experts (2) avec des niveaux de preuve variables.

Ces recommandations ont trois pré-requis : 1) une coloscopie initiale de grande qualité, selon les critères définis en 2019 (complétude, Boston, TDA) (3), 2) une évaluation standardisée de la taille par rapport à une référence, 3) une résection complète.

 

Le point principal concerne l’actualisation des  deux groupes de patients à haut et bas risque de récidive ainsi que leurs modalités respectives de suivi. Les nouvelles recommandations intègrent par ailleurs le test immunologique (FIT) dans la stratégie de surveillance de certains  patients « à risque faible » et créent une « consultation spécialisée de prévention (CSP) » réalisée par un hépato-gastroentérologue. Cette CSP vise, en fonction de l’espérance de vie du patient, de ses comorbidités, de la qualité du programme de DOCCR local et de la balance bénéfice/risque, à déterminer les modalités ultérieures de suivi (FIT tous les deux ans à partir de 5 ans ou coloscopie à 7 ou 10 ans).

 

	Haut-Risque (PHR)	Bas-risque (PBR)	(Très) Bas-risque
Critères 2021	- ≥ 5 adénomes -1 adénome ≥ 10 mm -1 adénome en DHG  (*) -1 polype festonné (ou PH) ≥ 10 mm (*) -1 polype festonné dysplasique	- 3 ou 4 adénomes tous < 10 mm et en DBG (*) - 1 ou plusieurs polypes festonnés  < 10 mm et sans dysplasie	- 1 ou 2 adénomes tous < 10 mm et en DBG (*) - PH <10 mm (*) - coloscopie normale
Reco 2021	- 1ère coloscopie à 3 ans - si normale : 2ème coloscopie à 5 ans, PUIS : - si normale : consultation de prévention	- 1ère coloscopie à 5 ans, PUIS : - si normale : consultation de prévention	- consultation de prévention

 (*) : DHG : Dysplasie de Haut Grade, DBG : Dysplasie de Bas Grade, PH : Polype Hyperplasique

 

Les recommandations évoluent peu pour les PHR mais les critères de définition sont plus restrictifs avec un nombre requis d’adénomes de petite taille en DBG plus élevé (5 au lieu de 3). Le groupe de Bas-risque conserve un contrôle à 5 ans mais uniquement lorsqu’il y a 3 ou 4 adénomes. En effet, le sous-groupe avec 1 ou 2 adénomes < 10 mm et en DBG, a un profil de risque identique à celui des individus avec coloscopie normale ; ce groupe, qu’on pourrait qualifier de « risque normal » ou « risque de base » fait l’objet d’un suivi très allégé. La grande innovation est la consultation spécialisée de prévention (CSP) qui permettra d’orienter les patients à faible risque vers une surveillance par test FIT ou la poursuite d’une surveillance endoscopique. La décision est laissée à l’appréciation du praticien dans le cadre du colloque singulier médecin-patient. Cette CSP intervient à des moments différents selon le niveau de risque : 3è étape pour les PHR, 2è étape pour les PBR et d’emblée pour les patients à risque (sub)normal ; elle replace l’Hépatogastroenterologue au centre du dispositif de prévention et de dépistage du CCR.

 

Les critères de suivi ne tiennent plus compte des facteurs de risque familiaux qui pourraient n’être pris en considération que pour définir l’âge du premier examen endoscopique (4) ; cette articulation méritera être précisée.

 

Ces nouvelles règles vont donc conduire à une diminution importante du nombre d’examens de surveillance. Aujourd’hui, il est très probable que nous pratiquons trop d’examens chez les mêmes individus et pas assez chez d’autres. Ces recommandations devraient permettre de réorienter les ressources vers un dépistage plus large en première intention des sujets à risque moyen et un dépistage plus précoce et plus personnalisé des patients à risque élevé (4). L’allongement des délais doit faire revoir la définition du cancer d’intervalle car en 7 ou 10 ans bien des choses peuvent survenir indépendamment des lésions oubliées et il ne faudrait pas que cela alourdisse injustement la responsabilité individuelle.