Maladie de Crohn : les "combo-thérapies" ne se valent pas toutes !
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Recherche clinique

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur proche

Rédacteur
Professeur Frank ZERBIB

Enthousiasme

À la une 23/06/2014

Maladie de Crohn : les "combo-thérapies" ne se valent pas toutes !

Depuis l'avènement des biothérapies et en particulier des anti-TNF dans les MICI, l'idée d'associer un immunosuppresseur dans le but de potentialiser l'efficacité de ces traitements a fait couler beaucoup d'encre.

Les auteurs de cet article ont mené une étude contrôlée randomisée comparant l'infliximab (IFX) seul et l'association IFX-méthotrexate (MTX) dans la maladie de Crohn. Il s'agissait de patients en poussée de leur maladie de Crohn, qui avaient pu recevoir des thiopurines par le passé (environ 25% des cas) mais naïfs de tout traitement par MTX. Les doses de MTX étaient augmentées progressivement jusqu'à 25 mg/semaine par voie sous-cutanée. Un placebo était administré par voie sc dans le groupe IFX seul. Au total 63 patients par groupe ont été randomisés et suivis un an (50 semaines). Les taux d'échec du traitement étaient de 30,6% et 29,8% dans les groupes IFX-MTX et IFX seul, respectivement (NS). A l'issue des 50 semaines de traitement, les pourcentages de patients en rémission sans corticoïdes étaient respectivement de 56% et 57% (NS). Il n'existaient aucune différence entre les 2 groupes en termes de scores d'activité de la maladie, de taux de CRP et d'indices de qualité de vie. Enfin, les taux d'anticorps anti-IFX étaient plus faible dans le groupe "combo-thérapie" (4% vs 20%, P=0.01) et les taux sériques d'IFX plus élevés (P=0.08). L'incidence d'effets secondaires étaient identiques dans les 2 groupes.

Commentaires
 

L'association d'immunosuppresseurs à l'IFX (ou un autre anti-TNF) est censé potentialiser le traitement en espérant une addition des effets thérapeutiques d'une part, et en limitant la formation d'anticorps contre l'anti-TNF d'autre part (avec l'idée de taux sériques plus élevés et d'une réponse de durée prolongée). Cette étude est intéressante pour plusieurs raisons. Elle montre d'abord que toutes les combo-thérapies ne se valent pas, l'association Imurel-IFX ayant par ailleurs démontré sa supériorité sur les monothérapies dans l'étude Sonic. Il faut cependant noter que contrairement à l'étude Sonic, les patients pouvaient ne pas être naïfs de tout traitement immunosuppresseur puisque 25% avaient reçu une thiopurine par le passé. Si le MTX a une efficacité démontrée en monothérapie, l'association à l'IFX n'apporte pas de bénéfice dans la maladie de Crohn contrairement à ce qui est rapporté dans la polyarthrite rhumatoïde. Les auteurs tentent d'expliquer ces résultats par la coprescription initiale de corticoïdes mais on comprend mal alors l'absence d'effet bénéfique à 1 an. L'autre donnée intéressante est l'absence de corrélation (au moins à 1 an) entre la présence d'AC anti-IFX et les taux sériques d'IFX d'une part, et la réponse clinique d'autre part. Si le MTX a bien atteint l'objectif de limiter la formation d'anticorps, l'absence de traduction clinique pose la question de la pertinence de ces dosages, en tout cas dans le contexte particulier de cette étude. Il faut également souligner l'absence d'évaluation endoscopique et donc de corrélation éventuelle avec la cicatrisation muqueuse. D'autres études prospectives (en cours) sont nécessaires pour évaluer l'intérêt de ces dosages.

Références
 
Titre :

Maladie de Crohn : les "combo-thérapies ne se valent pas toutes" !

Titre original :

Methotrexate in Combination With Infliximab Is No More EffectiveThan Infliximab Alone in Patients With Crohn’s Disease

Auteurs :

Brian G. Feagan et al

Source(s) :

Article

Revue :

Gastroenterology

Références biblio. :

Gastroenterology 2014;146:681–688

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