NETTER 1 : enfin la validation de la radiothérapie métabolique dans les TNE bien différenciés du grêle
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Professeur David TOUGERON

Enthousiasme

À la une 07/04/2017

NETTER 1 : enfin la validation de la radiothérapie métabolique dans les TNE bien différenciés du grêle

Le principe de la radiothérapie métabolique dans les TNE digestives est d’utiliser un analogue de la somatostatine couplé à du dotatate marqué au Lutétium-177 (Lutathéra®). Le 177Lu-Dotatate n’avait jamais été évalué dans un essai de phase III mais des études rétrospectives suggéraient son efficacité dans les TNE digestives métastatiques.

L’étude de phase III NETTER-1 évaluait l’efficacité et l’innocuité du 177Lu-Dotatate chez des patients atteints de TNE bien différenciée de l’intestin grêle (grade 1 et 2), métastatique ou localement avancée. Toutes les tumeurs étaient en progression sous analogue de la somatostatine à dose standard et devaient surexprimer les récepteurs de la somatostatine (fixation à l’octréoscan grade 3 ou 4). Les patients étaient randomisés entre le 177Lu-Dotatate plus octréotide LP 30 mg versus octréotide LP à 60mg seul. Le 177Lu-Dotatate était utilisé à la dose de 7,4 GBq toutes les 8 semaines pour 4 injections. L’objectif principal de l’étude était la survie sans progression (SSP).

Au total, 229 patients ont été inclus, majoritairement des tumeurs iléales avec métastatiques hépatiques. L’étude NETTER-1 confirme l’augmentation en SSP du 177Lu-Dotatate plus octréotide versus octréotide seul (survie sans progression à 20 mois de 65,2% versus 10,8%) avec un hazard ratio à 0,21 (95% IC, 0,13 à 0,33 ; p<0,001). La SSP médiane n’était pas atteinte dans le groupe 177Lu-Dotatate plus octréotide, contre 8,4 mois pour le groupe octréotide seul. Le taux de réponse objective était significativement supérieur dans le groupe 177Lu-Dotatate plus octréotide (18% vs 3%, p<0,001). Les résultats préliminaires de survie globale sont positifs (HR=0,40 ; p=0,004). La tolérance est acceptable avec essentiellement des effets secondaires hématologiques de grade 3-4 chez environ 10% des patients. 

Commentaires
 

Cette étude permet enfin de valider l’utilisation du 177Lu-Dotatate dans les TNE du grêle avancées. Les résultats en SSP et en survie globale sont positifs mais il sera important de voir les résultats en survie globale à long terme. Les résultats en SSP sont impressionnants avec un hazard ratio à 0,21 chiffre rarement observé en oncologie.

L’utilisation 177Lu-Dotatate était possible dans de nombreux pays d’Europe mais pas en France. Il était néanmoins possible d’adresser les patients au Pays bas et en Suisse avec une prise en charge par l’assurance maladie. Son implantation en France est en cours, confortée par les résultats de NETTER-1, et évitera ainsi d’envoyer les patients à l’étranger.

Une question importante est son positionnement par rapport aux autres traitements. En cas de métastases non progressives et non symptomatiques, d’un envahissement hépatique <25-50%, une absence de métastases osseuses et un Ki67 <10% la référence reste un analogue de la somatostatine à dose antitumorale (ou une surveillance). En cas de métastases progressives et/ou symptomatiques malgré le traitement symptomatique et/ou envahissement hépatique >50% et/ou métastases osseuses et/ou Ki67 >10% il y a plusieurs options. En cas métastases hépatiques prédominantes la chimioembolisation est la meilleure option (ou radio-embolisation en essai). En cas de métastases extra-hépatiques, notamment osseuses, les options sont de l’évérolimus (essai de phase III Radiant 4), l’interféron, la chimiothérapie (LV5FU2-dacarbazine, témozolomide-capécitabine ou capécitabine-bévacizumab) et la radiothérapie métabolique. Celle-ci n’est possible qu’en cas de fixation homogène de grade 3 ou 4 à l’Octréoscan. Des essais de stratégie sont nécessaires pour connaître le meilleur positionnement de la radiothérapie métabolique qui était jusqu’à maintenant plutôt proposé en dernier recours en France compte tenu des difficultés d’accès. L’identification de nouveaux biomarqueurs prédictifs de réponse aux différents traitements est nécessaire. En cas de forte expression tumorale de la MGMT conférant une résistance aux alkylants, mais en revanche une forte fixation à l’Octréoscan la radiothérapie métabolique est une bonne option thérapeutique.

Références
 
Titre :

NETTER 1 : enfin la validation de la radiothérapie métabolique dans les TNE bien différenciés du grêle

Titre original :

Phase 3 Trial of 177Lu-Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors

Auteurs :

Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, Hendifar A, Yao J, Chasen B, Mittra E, Kunz PL, Kulke MH, Jacene H, Bushnell D, O'Dorisio TM, Baum RP, Kulkarni HR, Caplin M, Lebtahi R, Hobday T, Delpassand E, Van Cutsem E, Benson A, Srirajaskanthan R, Pavel M, Mora J, Berlin J, Grande E, Reed N, Seregni E, Öberg K, Lopera Sierra M, Santoro P, Thevenet T, Erion JL, Ruszniewski P, Kwekkeboom D, Krenning E; NETTER-1 Trial Investigators

Source(s) :

Article

Revue :

New England Journal of Medicine

Références biblio. :

2017;376:125-35

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