Environ un tiers des pancréatites aiguës (PA) évoluent vers une forme sévère, possiblement en rapport avec une hypoperfusion. Néanmoins, l’utilisation d’une hydratation agressive à la phase initiale de la PA repose sur un faible niveau de preuve. L’essai de phase III international WATERFALL a comparé l’effet d’une hydratation précoce (début dans les 24h suivant le début d’une PA non sévère) par Ringer Lactate intensive (bolus de 20 ml/kg puis 3 ml/kg/h) ou modérée (bolus de 10 ml/kg si hypovolémie puis 1,5 ml/kg/h) sur le développement d’une PA moyennement sévère ou sévère. Le volume de soluté était adapté après 12, 24, 48 et 72 heures selon l’état d’hydratation et la tolérance de la réalimentation orale.

 

Une analyse intérimaire a été réalisée après inclusion de 249 patients, qui avaient reçu en moyenne respectivement 8,3 et 6,6 litres de Ringer lactate dans les 72 premières heures. La proportion de patients en surcharge volémique était supérieure dans le bras hydratation intensive (20,5 % vs. 6,3 %, risque relatif ajusté 2,85, p=0,004). La proportion de PA moyennement sévère ou sévère n’était pas statistiquement différente (respectivement 22,1 % vs. 17,3 %, risque relatif ajusté 1,30, p=0,32). Ces résultats étaient similaires selon si un SIRS (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) était initialement présent ou non. De plus, il n’existait pas de différence significative de durée médiane d’hospitalisation (respectivement 6 vs. 5 jours), ni des taux de pancréatite sévère (8 % vs. 2 %), de nécrose pancréatique (14 % vs. 7 %) ou de SRIS persistant (10 % vs. 7 %). Par conséquent, l’essai clinique a été interrompu précocement.
 

Ce n’est pas un scoop, une hyperhydratation agressive favorise la surcharge volémique. Toujours est-il que les données de cette étude ne supportent pas les recommandations actuelles de traitement de la PA qui préconisent une hyperhydratation agressive à la phase initiale. Bien que la surcharge volémique n’était pas sévère dans la majorité des cas, cette situation n’était pas contrebalancée par une plus grande efficacité, qui tendaient même à être en défaveur de l’hydratation intensive.

 

La méthodologie de cette étude est pertinente avec des critères d’efficacité (sévérité de la PA) et de tolérance (surcharge volémique) de bon sens clinique. Son protocole d’adaptation dynamique et régulier de l’hydratation à l’état clinique des patients est le reflet de la prise en charge « de la vraie vie », bien que cela ait empêché le double aveugle, pouvant ainsi induire un biais dans l’étude.

 

Ces résultats indiquent donc que l’hyperhydratation à la phase aiguë de la PA ne doit être ni trop rapide, ni trop importante ; mais doit se limiter à un débit de 1,5 ml/kg/h, après un bolus initial (10 ml/kg) réservé aux patients en état d’hypovolémie. Cette étude souligne également l’importance de la surveillance clinico-biologique rapprochée des 72 premières heures, pour laquelle l’Unité de Soins Intensifs est plus adaptée que l’Hospitalisation Conventionnelle. Enfin, les taux de PA sévère et de complications étaient assez élevés pour une étude prospective de bonne qualité, invitant à chercher le fluide de réhydratation des PA idéal ailleurs que du côté des cristalloïdes…