Reste-t-il une place aux immunosuppresseurs dans les MICI ?
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Philippe AYGALENQ

Enthousiasme

À la une 04/11/2014

Reste-t-il une place aux immunosuppresseurs dans les MICI ?

Cet éditorial fait le point sur la place controversée des immunosuppresseurs (IS : azathiopine, méthotrexate) dans les MICI (MC : maladie de Crohn, RCH : rectocolite hémorragique).

Supérieur en efficacité, avec un profil de sécurité maintenant bien établi, les anti-TNF∝ ont largement remis en cause la place et l'intérêt des IS en monothérapie.

Les fondamentaux restent. L’efficacité des IS sur la rémission clinique de la MC (OR : 2 à 3 versus placebo) est établie avec un taux de cicatrisation muqueuse important chez les patients en rémission prolongée sous IS (50 à 70%). Lorsque la rémission prolongée est obtenue, elle est particulièrement stable (80% à 5 ans). Dans  la RCH, l'efficacité sur le sevrage en corticoïdes des RCH corticodépendantes versus 5 ASA est claire avec un OR proche de 5.

Néanmois, la controverse sur l'efficacité dans la MC reste très active, avec des résultats récents discordants. Le faible taux de cicatrisation muqueuse des IS en monothérapie dans les essais pivots des anti-TNF∝, et les données sur l'absence d'effet d'une prescription précoce des IS dans la MC ont fait discuter l'intérêt de ces traitements en monothérapie. Ces résultats méritent d'être tempérés par la critique de ces essais négatifs sur la prescription précoce qui incluaient une majorité de malades peu sévères et par le résultat d'une méta-analyse, elle aussi récente, qui montre une diminution de 40% du risque de première chirurgie sous IS.

La sécurité d'emploi pèse lourd dans ce débat. Contrairement aux anti-TNF∝, il n'a pas été rapporté de sur-risque d'infection bactérienne opportuniste ou fungique sous IS. Il existe par contre une augmentation du risque viral, notamment de varicelle sévère, de lymphohistiocytose hémophagocytaire ou du syndrome lymphoprolifératif des jeunes hommes liés à une primo-infection à EBV. Ces risques sont évitables en privilégiant les anti-TNF∝ chez les jeunes patients seronégatifs à l'EBV, et en utilisant la vaccination chez les séronégatifs pour la varicelle. Le sur-risque de  lymphome non Hodgkinien lié à l'EBV sous IS (OR de 2 à 5) augmente avec l’âge, de 0,4% à moins de 50 ans à 4% après 65 ans, mais il disparait rapidement à l'arrêt des IS. Malgré ce risque, la balance bénéfice risque reste positive à 5 ans, y compris chez les plus de 65 ans, par la baisse des complications liés aux MICI supérieure au risque hématologique. Dans cette population de plus de 65 ans, il convient de rappeler le caractère délétère des corticoïdes, et l'augmentation de la mortalité liée aux infections opportunistes sous anti TNF. Le traitement du sujet agé reste donc une décision au cas par cas. Dernière complication redoutée, le lymphome T non lié, à l' EBV, d'évolution fatale, qui touche l'homme jeune, le plus souvent soumis à une combothérapie IS+ Anti-TNF pendant au moins 2 ans. Ce risque reste faible et pourrait être prévenu par la réévaluation précise avant 2 ans de la combothérapie chez les hommes jeunes. Au total, sous IS, l'augmentation du risque de cancer est évalué aux alentours de 50%. En dehors des hémopathies, il intéresse surtout le cancer cutané hors mélanome, qui persiste après l'arrêt du traitement, mais ce sur-risque semble également exister dans les MICI indépendamment des IS.

Commentaires
 

Ce courageux papier permet de clarifier l'utilisation des IS que le déferlement des données sur les anti-TNF∝ ont occulté. La conclusion des auteurs est qu'il faut considérer les IS chez un patient selectionné, sans citères de sévéritè, corticodépendant, en réévaluant à 6 mois son efficacité. Cela concernerait 20% ds MICI, qui bénéficierait d'un traitement efficace et stable et garderait le recours eventuel aux anti-TNF∝ si besoin.

La meilleure sélection des patients par les facteurs prédictifs de gravité et les facteurs de risque de complications, l'évaluation objective de la réponse en 24 semaines maximum par des outils quantifiables (IRM, CRP, calprotectine, voir endoscopie) et l'accès aujourd'hui facile aux outils biologiques d'adaptation des doses (6TGN) permettent de cibler et d'adapter la prescription des IS. Avec cette sélection, ce traitement reste valide, avec une balance bénéfice risque positive pour le patient et une économie substantielle de couts de santé.

L'autre indication est l'association aux anti-TNF∝ (combothérapie) qui fait l'objet d'une mise au point complète dans Hépato-Gastro & Oncologie Digestive (HGOD) du mois de septembre.

Restent des questions non résolues, le choix entre aziatropine et methotrexate, l'amélioration de l'adhérence de la prise quotidenne ou hebdomadaire, la durée du traitement par IS, et les critères d'arrêt sur des facteurs prédictifs de récidive.

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Références
 
Titre :

Immunosuppresseurs et MICI : du neuf avec du vieux

Titre original :

Use of azathioprine in IBD: modern aspects of an old drug

Auteurs :

Edouard Louis, Peter Irving, Laurent Beaugerie

Source(s) :

Article

Revue :

Gut

Références biblio. :

Gut 2014;63:1695-1699

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