Sphinctérotomie endoscopique pour suspicion de dysfonction du sphincter d'Oddi après cholécystectomie : le dernier EPISOD
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Domaine concerné :
Thérapeutique
Degré d’innovation :
Important
Avancement :
Validé
Impact patient :
Impact soin :
Important
Intérêt :
arrivée dans la pratique :
Immédiat
 
 
rédacteur :
Docteur Emile-alexandre PARIENTE
enthousiasme :
 
 
07/09/2014
 
  Sujet :  
 
  Sphinctérotomie endoscopique pour suspicion de dysfonction du sphincter d'Oddi après cholécystectomie : le dernier EPISOD  
 
 

Après une cholécystectomie, la persistance ou la réapparition de douleurs de type plus ou moins biliaires est fréquente. En l'absence de cause lésionnelle biliaire (calcul résiduel ou récidivé, sténose biliaire post opératoire notamment) ou d'autre explication claire aux douleurs, on évoque la possibilité d'une dysfonction du sphincter d' Oddi (DSO). Une classification (dite de Milwaukee) permet de prédire cliniquement cette DSO (prouvée par l'existence, à la manométrie biliopancréatique, d'une hypertonie du sphincter d'Oddi) : dans le type I existent une dilatation de la voie biliaire principale et des tests hépatiques anormaux, dans le type II soit l'un soit l'autre, et dans le type III aucun des deux. Bien que la pratique d'une manométrie suivie de sphinctérotomie endoscopique (SE) en cas d'hypertonie sphinctérienne soit recommandée aux USA dans les types II et III, ni la valeur prédictive de cette hypertonie, ni l'efficacité de la SE n'ont été clairement prouvées.

Peter Cotton a conduit aux USA dans 7 centres experts un essai randomisé multicentrique (nommé EPISOD) comparant la sphinctérotomie endoscopique (n=141) à une intervention factice chez 214 malades qui souffraient de douleurs de type biliaire plus de 3 mois après une cholécystectomie. Ils avaient eu une endoscopie haute et une échographie normale (diamètre de la VBP < 9 mm), des tests biologiques pas ou peu perturbés (bilirubine, phosphatages alcalines, amylacé ou lipase < 2 N, transaminases < 3 N), et ne prenaient pas d'opiacés quotidiennement (la prise, stable, d'antidépresseurs était autorisée). La douleur devait avoir causé la perte d'au moins 11 jours d'activité (professionnelle, scolaire, domestique) au cours du dernier trimestre. Tous les malades eurent sous sédation consciente ou anesthésie générale une cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) et une manométrie biliaire et pancréatique. Ensuite, après tirage au sort, 141 eurent une sphinctérotomie biliaire (SB), et 73 n'en eurent pas ; tous les malades eurent une prothèse pancréatique transitoire (prévention de la pancréatite post CPRE). Le critère principal de réponse était une perte d'activité inférieure à 6 jours au 9ème et au 12ème mois après l'acte, l'absence de nécessité d'une seconde intervention ou d'antalgiques opiacés (pour des douleurs bilaires) pendant le 4ème trimestre après l'acte.
Il y eut une rapide amélioration dans les 2 groupes, mais à 12 mois le pourcentage de succès fut moindre dans le groupe SB que dans le groupe contrôle (37% vs 23%, P=0,01) ; il en était de même pour le % pourcentage de malades ayant une réduction du score de sévérité initial d'au moins 50%. Une pancréatite aiguë post CPRE fut observée chez 11% des malades avec SB, et 15% dans le groupe contrôle, avec 1 cas sévère dans chaque groupe, et il y eut une perforation duodénale nécessitant une intervention chirurgicale dans le groupe SB. Aucun facteur prédictif des succès ou d'échec ne fut retrouvé, y compris l'existence éventuelle d'une hypertonie du sphincter d'Oddi. Enfin les scores de qualité de vie s'améliorèrent dans les 2 groupes sans différence.

 
 
Commentaires
 
 

C'est un très bon essai, très difficile à mener, et qui à mon sens clôt la discussion: les malades suspects de DSO doivent être explorés par échoendoscopie, et la sphinctérotomie réservée à ceux ayant une voie biliaire principale dilatée et une cholestase permanente (oddites fibreuses et adénomyoses sphinctériennes sont sans doute les principales lésions organiques dans ce cas). Chez tous les malades suspects de DSO, la prise intermittente d'opiacés (qui augmentent la pression du sphincter d' Oddi) doit être recherchée soigneusement, particulièrement quand la voie biliaire principale est fine. Les prochains essais devraient logiquement tester l'efficacité de médicaments dans cette indication (antispasmodiques, tricycliques à faible dose ?). Alexandre Pariente

 
 
  Références :  
 
Titre :   Sphinctérotomie endoscopique pour suspicion de dysfonction du sphincter d'Oddi après cholécystectomie
Titre original :   Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial
Auteurs :   Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Fogel E, et alll K1, Drossman D13, Robuck P
Source :   Article
Revue :   JAMA
Références biblio. :   JAMA. 2014 May 28;311(20):2101-9.
 
     
     
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