Traitement de l’achalasie : match nul entre POEM et chirurgie (ou presque) !
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Professeur Frank ZERBIB

Enthousiasme

À la une 06/02/2020

Traitement de l’achalasie : match nul entre POEM et chirurgie (ou presque) !

Le but de cette étude était de comparer les résultats du traitement de l’achalasie obtenus avec la POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy) et la myotomie chirurgicale (Laparoscopic Heller Myotomy).

 

Cette étude européenne multicentrique randomisée de non infériorité a inclus 221 patients, 112 dans le groupe POEM, 109 dans le groupe LHM + fundoplicature (Dor). A 2 ans, les taux de succès définis par un score d’Eckardt ≤ 3 étaient respectivement de 83 % et 81,7 % (P=0,007 pour la non infériorité).

 

Les résultats étaient similaires entre les 2 groupes en ce qui concerne la pression résiduelle du sphincter inférieur de l’œsophage et la qualité de vie. La survenue d’effets indésirables sévères était de 2,7 % dans le groupe POEM et 7,3 % dans le groupe LHM. Les taux d’œsophagite peptique étaient respectivement de 57 % et 20 % à 3 mois, 44 % et 29 % à 2 ans.

Commentaires
 

Il s’agit de la première étude randomisée comparant les résultats de la POEM et de la LHM pour le traitement de l’achalasie.

 

Si les séries ouvertes laissaient entrevoir une efficacité équivalente des 2 techniques, rien ne vaut une étude randomisée pour valider la place de la POEM dans l’arsenal thérapeutique de l’achalasie de l’œsophage. Il est probable que la POEM devienne à terme le traitement de première intention de l’achalasie si on considère qu’elle est plus efficace que les dilatations pneumatiques, à en croire la seule étude randomisée publiée à ce jour.

 

Il va quand même falloir être attentif au problème du reflux gastro-œsophagien à long terme plus important avec la POEM qu’avec la chirurgie qui permet la réalisation d’une fundoplicature. Cette étude confirme en effet un taux supérieur d’œsophagite peptique à 2 ans alors même que 53 % des patients du groupe POEM prenait des IPP (27 % dans le groupe LHM). Si la plupart des œsophagites étaient de bas grade, le devenir à long terme reste incertain et il est indispensable de suivre endoscopiquement les patients traités pour achalasie, en particulier par POEM, afin de dépister le développement éventuel d’un œsophage de Barrett.

 

Enfin, la recommandation d’experts américains de traiter en première intention par POEM les achalasies de type III n’est pas confortée par les résultats de cette étude qui rapporte des résultats équivalents (83 % vs 78 %) mais avec de faibles effectifs (12 patients dans le groupe POEM, 9 dans le groupe LHM).

 


En conclusion, cette étude confirme à 2 ans une efficacité comparable des myotomies endoscopie et chirurgicale, avec un risque de reflux plus élevé après POEM. Des résultats à plus long terme sont attendus, tant en termes d’efficacité et de risque de complications.

Références
 
Titre :

Traitement de l’achalasie : match nul entre POEM et chirurgie (ou presque) !

Titre original :

Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia

Auteurs :

Werner YB, Hakanson B, Martinek J, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Vollberg MC, Noder T, Kersten JF, Mann O, Izbicki J, Pazdro A, Fumagalli U, Rosati R, Germer CT, Schijven MP, Emmermann A, von Renteln D, Fockens P, Boeckxstaens G, Rösch T.

Source(s) :

Article

Revue :

New England Journal of Medicine

Références biblio. :

2019;381:2219-29

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