Traitement de l'hépatite alcoolique sévère
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Moyen

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Emile-alexandre PARIENTE

Enthousiasme

À la une 11/11/2014

Traitement de l'hépatite alcoolique sévère

Dans cet essai multicentrique coréen on a inclus 124 adultes considérés comme atteints d’hépatite aiguë sévère parce qu’ils avaient un ictère récent, une consommation d’alcool supérieure à 30 g/j, et une décompensation, une fièvre, une hyperleucocyose  ou une « élévation des enzymes hépatiques » témoignant de l’hépatite alcoolique aiguë, et un score de Maddrey (4,6 x [TQ malade-TQ témoin en sec] + bilirubinémie (en mg/dL) > 32 témoignant de sa sévérité. Le diagnostic n’a pas été établi par une biopsie hépatique. Les malades ayant notamment une infection bactérienne, une hémorragie digestive, une insuffisance rénale ou d’autres causes potentielles de maladie du foie étaient exclus.

Le tirage au sort attribuait aux malades un traitement de 28j par pentoxyfilline (400 mg/j) ou prednisolone (40 mg/j). L’effectif était calculé pour montrer l’ absence d’infériorité de 15% au plus avec une puissance de 80% et un risque alpha de 0,025.

Les 2 groupes étaient comparables avec notamment un score de Maddrey moyen de 65 environ. La survie à 1 mois était de 76% dans le groupe pentoxyfilline et de 88% dans le groupe prednisolone, une différence de 12% (IC 95% : -4 à 29%, P= 0,08, ne permettant pas d’admettre la non infériorité de la pentoxyfilline). A 6 mois, la survie était de 65% dans le groupe pentoxyfilline et de 73% dans le groupe prednisolone. En régression logistique, l’encéphalopathie hépatique (HR 2), le score de Maddrey (HR 1,02) et le modèle de Lille (HR 4,3) étaient individuellement associés au décès. Les causes de décès étaient similaires dans les 2 groupes, sans avantage pour la pentoxyfilline en ce qui cncerne le syndrome hépatorénal.

A J7, le score de Lille était significativement plus bas sous prednisolone, et le pourcentage de malades ayant un modèle de Lille < 0,45 plus élevé. Le seuil de 0,45 du modèle de Lille prédisait bien la survie à 6 mois (82% pour les répondeurs contre 56% chez les non-répondeurs).

Commentaires
 

Les corticoïdes sont le traitement de référence de l’hépatite alcoolique aiguë sévère, réduisant la mortalité qui reste cependant élevée, autour de 35% à 6 mois.

L’efficacité de la  pentoxyfilline dans la même situation a été observée dans des essais essentiellement étasuniens d’assez faible effectif dont la métaanalyse récente est plutôt négative. La combinaison de prednisolone et de pentoxyfilline n’était pas plus efficace que la prednisolone seule dans un essai multicentrique francophone tout récent (Mathurin et al, JAMA 2013 ;310 :1033)

Le principal défaut de cette étude est de ne pas avoir exigé de critère histologique, parce que la biopsie transveineuse n’était pas disponible dans un grand nombre de centres. Cela augmente le risque d’inclure des malades ayant des cirrhoses alcooliques évoluées sans hépatite alcoolique aiguë, qui ont a priori des chances moindres de répondre au traitement. La pentoxyfilline est donc probablement moins efficace (si elle l’est) que la prednisolone dans l’hépatite alcoolique aiguë. La recommandation de prescrire de la pentoxyfilline quand la prednisolone est contre indiquée est très discutable, parce que la principale contre-indication de la corticothérapie, l’infection bactérienne, est par elle même un signe d’hépatite alcoolique aiguë sévère ; elle doit être traitée, contrôlée, et ne retarder que brièvement la mise sous predniso(lo)ne. L’équipe de Lille a bien montré que le meilleur moyen de réduire le risque d’infection bactérienne était d’être répondeur au traitement, et d'autre part que  la corticothérapie pouvait être arrêtée au 7ème jour si le modèle de Lille était supérieur à 0,56.

La predniso(lo)ne reste le traitement de référence de l’hépatite alcoolique aiguë sévère.

Références
 
Titre :

Pentoxyfilline : pas aussi bien que la prednisolone dans l'hépatite alcoolique aiguë sévère

Titre original :

Pentoxifylline vs. corticosteroid to treat severe alcoholic hepatitis: A randomised, non-inferiority, open trial

Auteurs :

Park SA, Kim DJ, Kim YS, Yim HJ, Tak WY, Lee HJ, Yoon HT, et al.

Source(s) :

Article

Revue :

Journal of Hepatology

Références biblio. :

J Hepatol 2014;61:792-8

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