Une augmentation modérée des transaminases ne contre-indique pas les statines… bien au contraire !
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Impact patient

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Emile-alexandre PARIENTE

Enthousiasme

À la une 24/02/2011

Une augmentation modérée des transaminases ne contre-indique pas les statines… bien au contraire !

Les statines ont depuis toujours été suspectées d’hépatotoxicité parce qu’ une augmentation modérée des transaminases est fréquentes (10%?) sous statines, et les malades ayant des transaminases élevées ont été largement exclus des essais thérapeutiques les concernant. Pourtant, la cause principale de l’augmentation modérée des transaminases est la stéatopathie métabolique, elle-même associée à des complications cardiovasculaires indiquant très fréquemment leur usage.

Ce travail grec est l’analyse post hoc d’ un essai thérapeutique prospectif ouvert dans lequel 1600 adultes de moins de 75 ans ayant une maladie coronaire, un LDL cholestérol >2,6 mM et des triglycérides <4,5 mM (20% avaient un diabète et 45% un syndrome métabolique) furent tirés au sort entre un traitement structuré mené dans un centre académique et une prise en charge habituelle en ville. Le critère principal de jugement était la première survenue d’un événement cardiovasculaire (incluant mortalité totale, morbidité ou mortalité coronaire, ou accident vasculaire cérébral), avec un suivi de 3 ans.
 
Dans le groupe « académique » les malades recevaient 10 mg/j d’ atorvastatine, et la dose était progressivement augmentée jusqu’ à un maximum de 80 mg/j tant que le LDLc restait >2,6 mM. Dans le groupe « soins courants » l’utilisation de statines était laissée à la liberté des prescripteurs. Finalement 880 reçurent une statine et 720 n’en reçurent pas.
 
Au départ, 437 malades avaient des transaminases modérément élevées (<3N), sans autre cause qu’une stéatopathie (95% d’entre eux avaient un diabète et/ou un syndrome métabolique associé). Il n’ y avait pas de différence quant à la prise en charge thérapeutique (incluant l’utilisation de statines), que les transaminases soient élevées ou non.
 
Les malades ayant des transaminases élevées avaient moins d’évènements cardiovasculaires s’ils recevaient une statine (9,7% vs 30%, P<0,0001), la réduction du risque (68% vs 29%, P=0,007) étant plus forte que pour les malades ayant des transaminases normales (14% vs 23%, P<0,001). Les transaminases et la GGT baissaient progressivement et significativement sous statines (se normalisant chez 89% des malades), alors qu’elles augmentaient un peu ou restaient stables sans statine. Une augmentation des transaminases supérieure à 3N (aucun cas d’ ictère) ne fut observée que chez 10 malades (1,1%), régressive avec une diminution de dose chez 3 et l’ arrêt de la statine chez 7.
Commentaires
 

Même s’il s’agit d’une analyse post hoc, sans randomisation pour la prise de statines, avec un effectif insuffisant pour une régression logistique pas à pas, les résultats sont impressionnants. Ils confirment que l’existence d’une stéatopathie ajoute au risque cardiovasculaire en cas de syndrome métabolique ou de diabète de type 2 : l’efficacité des statines sur les évènements cardiovasculaires cliniques est d’autant plus fort que ce risque est plus élevé. Ils montrent ensuite que le traitement par statine, indépendamment d’une perte de poids, est associé à la normalisation des transaminases et de la GGT chez la grande majorité des malades; ce fait est concordant avec des essais pilotes (basés sur les transaminases et l’échographie) et l’analyse post hoc récente d’un essai randomisé de l’atorvastatine montrant une réduction de la stéatose mesurée au scanner (Foster T el al. Voir lien ci-dessous). Le mécanisme bénéfique de l’action des statines sur la stéatopathie est inconnu, mais elles pourraient réduire indirectement l’insulinorésistance Cette étude invite aussi à réanalyser les essais thérapeutiques récents portant sur les stéatopathies non alcooliques en introduisant la prise de statines dans le modèle de régression logistique !

Références
 
Titre :

Une augmentation modérée des transaminases ne contre-indique pas les statines… bien au contraire !

URL : Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular évents in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the greek atorvastatin and coronary heart disease évaluation (GREACE) study : a post-hoc analysis
Auteurs :

Athyros V-G, Tziommalos K, Gossios T-D, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K, Pagourelias E-D, Theocharidou E, Karagiannis A, Mikhailidis D-P, for the GREACE Study Collaborative Group

Source(s) :

Article

Revue :

Lancet

Références biblio. :

Lancet 2010 ;376 :1916-1922

Liens utiles
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