Une nouvelle classification des fistules péri-anales de la maladie de Crohn : think different !
Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Recherche clinique

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur proche

Rédacteur
Docteur Vincent DE PARADES

Enthousiasme

À la une 12/07/2022

Une nouvelle classification des fistules péri-anales de la maladie de Crohn : think different !

En 1976, Alan Guyatt Parks (1920-1982), chirurgien au Saint Mark’s Hospital de Londres, publiait son article sur « A classification of fistula-in-ano » dans le British Journal of Surgery.

 

Cette classification éponyme des fistules est encore utilisée aujourd’hui dans le monde entier. Cependant, l’algorithme de prise en charge des fistules de Crohn n’est pas facilité par cette classification car elle ne prend par exemple pas en compte le niveau d’activité de la maladie et le ressenti des patients. C’est ce qui a poussé un groupe, constitué de gastroentérologues, de chirurgiens, de radiologues experts internationaux et d’un patient, à développer une classification plus pragmatique.


Les fistules péri-anales de Crohn ont ainsi été individualisées en 4 classes : 

  • Classe 1 : maladie péri-anale minime avec peu de symptômes : traitement a minima.
  • Classe 2 : symptômes chroniques et fistule nécessitant un traitement :
    • classe 2a : patients souhaitant une obturation de la fistule : traitement médical et/ou chirurgical combiné.
    • classe 2b : patients souhaitant un contrôle des symptômes (douleur et écoulement) affectant la qualité de vie : traitement médical à privilégier sur la réparation chirurgicale.
    • classe 2c : patients souhaitant un contrôle des symptômes d’une maladie précoce et rapidement progressive (2c-i) ou progressivement débilitante (2c-ii), destructrice pour le périnée et/ou altérant la qualité de vie de façon majeure, ne se prêtant pas à une obturation chirurgicale : traitement médical et dérivation des matières, sans tarder dans le 1er cas de figure, et parfois proctectomie précoce si nécessaire.
  • Classe 3 : maladie grave avec destruction ano-périnéale irréversible et/ou symptômes limitant la qualité de vie de façon marquée et ce malgré la dérivation des matières : proctectomie.
  • Classe 4 : persistance de symptômes après proctectomie :
    • classe 4a : sinus ou plaies symptomatiques pouvant faire l'objet d'une réparation médico-chirurgicale combinée et patients souhaitant la fermeture du sinus : traitement médical et réparation chirurgicale.
    • classe 4b : sinus ou plaies symptomatiques affectant la qualité de vie et ne se prêtant pas à une réparation chirurgicale et/ou patients souhaitant seulement le contrôle des symptômes : traitement médical à privilégier sur la réparation chirurgicale.

 

Outre les différences en terme de traitement, cette stratification en différentes classes vise à mieux préciser les critères d'inclusion et d’évaluation des essais cliniques. Par exemple, les patients de la classe 1 sont peu concernés par les essais interventionnels en raison du caractère peu symptomatique de leur maladie péri-anale. Les patients de la classe 2a relèvent d’essais dont le critère d'évaluation principal serait l’obturation de la fistule tandis que ceux de la classe 2b ou de la classe 2c-ii relèvent plutôt d’essais dont le critère d'évaluation serait le contrôle des symptômes ou le gain de qualité de vie. Les patients de la classe 3 relèvent d’essais dont le critère d'évaluation principal serait soit le contrôle des symptômes ou le gain de qualité de vie, soit la diminution du risque de survenue des sinus ou des plaies. Enfin, les patients de la classe 4a relèvent d’essais dont le critère de jugement principal serait la fermeture du sinus ou de la plaie tandis que ceux de la classe 4b semblent mieux convenir à des essais dont le critère d'évaluation serait le contrôle des symptômes ou le gain de qualité de vie.
 

Commentaires
 

Cet article est original et passionnant. En effet, il souligne les limites de nos outils de classement des fistules péri-anales de la maladie de Crohn. Les recommandations françaises, coordonnées par Dominique Bouchard, nous ont proposé des algorithmes intéressants pour guider le clinicien mais cet article nous offre l’opportunité de progresser encore.

 

Cette nouvelle classification tient compte des paramètres de gravité de la fistule péri-anale mais aussi de l'impact des symptômes sur la qualité de vie et des objectifs des patients. En effet, l'essai PISA nous a montré que ce dernier point était essentiel puisque les patients ayant choisi le contrôle des symptômes avec un drainage par séton étaient plus satisfaits que ceux ayant été randomisés pour ce traitement (versus l’obturation chirurgicale). Cette classification fait donc la distinction entre les fistules destinées à être obturées (chirurgie alors souvent nécessaire) et celles dont il faudrait seulement atténuer le retentissement fonctionnel (patients en général non désireux de chirurgie). Enfin, cette classification devrait aussi nous aider à la conception d’essais cliniques plus homogènes.

Références
 
Titre :

Une nouvelle classification des fistules péri-anales de la maladie de Crohn : think different !

Titre original :

Classifying perianal fistulising Crohn's disease: an expert consensus to guide decision-making in daily practice and clinical trials

Auteurs :

Geldof J, Iqbal N, LeBlanc JF, Anandabaskaran S, Sawyer R, Buskens C, Bemelman W, Gecse K, Lundby L, Lightner AL, Danese S, Spinelli A, Carvello M, Faiz O, Warusavitarne J, Lung P, De Looze D, D'Hoore A, Vermeire S, Hart A, Tozer P.

Source(s) :

Article

Revue :

The Lancet Gastroenterology & Hepatology

Références biblio. :

Lancet Gastroenterol Hepatol . 2022 Jun;7(6):576-584. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00007-3.

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