Cancer colorectal (CCR)

La radio-chimiothérapie (RCT) néoadjuvante par CAP50 (50 Gy pendant 5 semaines + capécitabine orale) est le traitement de référence dans les cancers du moyen et bas rectum localement évolués avant chirurgie. Cette séquence, complétée souvent par la chimiothérapie adjuvante, est efficace pour la prévention du risque de récidive locale. Toutefois le risque de récidive métastatique à distance reste important (30 %).

L’objectif de cet essai multicentrique était d’évaluer si une intensification du schéma néoadjuvant par FOLFIRINOX pendant 3 mois avant radio-chimiothérapie permettait de diminuer le risque de récidive avec comme critère principal  la survie sans maladie à 3 ans.

Cet essai de phase 3, mené dans 35 centres en France, a inclus 461 patients avec tumeur localement évoluée (cT3 ou cT4), qui ont été randomisés entre chimiothérapie néoadjuvante par FOLFIRINOX, 6 cures puis RCT CAP50 (n = 231) et traitement standard par RCT CAP50 (n = 230), suivis d’une chirurgie rectale 6 à 8 semaines plus tard. Une chimiothérapie par FOLFOX ou XELOX était donnée pendant 3 mois dans le bras expérimental et 6 mois dans le bras contrôle. Après un suivi médian de 46 mois, le taux de survie sans maladie à 3 ans était significativement améliorée dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante comparé au groupe contrôle (76 % vs 69 % HR 0,69 IC à 95 % 0,49-0,97; p = 0,034).  Le taux de réponse histologique complète était également doublé dans le bras FOLFIRINOX 28 vs 12 % (p<0,0001). Le taux de récidive locale était similaire dans les 2 bras (4 vs 6 %, p=0,58) mais on notait une augmentation de la survie sans récidive métastatique à 3 ans (79 vs 72 % ; p=0,017) et une légère augmentation (non significative) de la survie globale à 3 ans (91 vs 88%).

Au cours de la chimiothérapie néoadjuvante par FOLFIRINOX les effets secondaires indésirables de grade 3-4 les plus fréquents étaient la neutropénie (17 %) et la diarrhée (11 %). Et au cours du traitement adjuvant (débuté chez 77 et 79% des patients des 2 bras respectivement), les événements indésirables graves sont survenus moins fréquemment chez les patients ayant reçu le FOLFIRINOX en néoadjuvant (11 % vs 23 % p = 0,0049).

Ainsi, l'intensification du traitement néoadjuvant par FOLFIRINOX avant la RCT préopératoire améliore significativement la survie sans récidive des patients atteints d’un cancer du rectum localement avancé et le taux de réponse histologique complète, avec une tolérance correcte.

L’essai PRODIGE 23 vient enfoncer le clou de l’intérêt d’un traitement intensifié néoadjuvant ; confirmant les données de l’essai international RAPIDO publié quelques semaines auparavant, où le schéma d’intensification était toutefois différent : séquence inverse par radiothérapie courte (5×5 Gy) suivie d’une chimiothérapie par CAPOX 6 cycles. 

Ces 2 essais randomisés, aux conclusions globalement similaires, viennent valider le concept de traitement néoadjuvant complet comme nouveau standard thérapeutique chez les patients présentant un adénocarcinome rectal localement évolué (cT3/T4) et doivent être appliqués en pratique clinique. Le choix du type de séquence thérapeutique néoadjuvante (schéma PRODIGE 23 ou RAPIDO) dépendra de l’évaluation clinique du patient en privilégiant le schéma « PRODIGE 23 » aux patients jeunes, capables de recevoir une tri-chimiothérapie.