Endoscopie/Imagerie

La mucosectomie endoscopique, par injection sous-muqueuse puis résection à l’anse, est la technique de référence de résection endoscopique des lésions colorectales de ≥10 mm sans signes suspects d’infiltration sous-muqueuse profonde (recommandation ESGE). La limite principale de cette technique est le faible taux de résection en-bloc, notamment pour les lésions de plus de 20 mm, conduisant à des taux élevés de récidive adénomateuse, entre 15 et 50 %, le plus souvent traitées endoscopiquement, mais imposant une surveillance rapprochée par coloscopies itératives.

La mucosectomie sous l’eau (UEMR pour Underwater Endoscopic Mucosal Resection), résection endoscopique en immersion sans injection sous-muqueuse préalable, a montré son efficacité dans une étude randomisée, contrôlée publiée en 2019 par Yamashina et al., avec des taux de résection en-bloc et R0 plus élevés dans le bras UEMR pour les polypes de 10-20 mm.

Dans l’étude de Nagl et al, l’objectif était de comparer la mucosectomie sous l’eau (UEMR) à la mucosectomie conventionnelle (CEMR) pour les lésions colorectales de 20 à 40 mm. Le critère principal de jugement était le taux de récidive d’adénome à 6 mois, les critères secondaires incluaient les taux de résection R0 et en-bloc, le temps de procédure, le nombre de pièces réséquées, et les effets secondaires. 

147 patients ont été inclus et randomisés entre 2017 et 2020, pour 158 polypes (n=76 dans le groupe CEMR, n=81 dans le groupe UEMR, une lésion n’ayant pas été réséquée par mucosectomie car d’aspect tumoral).

Concernant le critère principal de jugement, le taux de récidive adénomateuse à 6 mois n’était pas statistiquement différent entre les groupes UEMR et CEMR (respectivement 15,1 % et 24,6 % p=0,253). Dans le sous groupe des polypes de 30 à 40 mm, le taux de récidive adénomateuse à 6 mois était inférieur dans le groupe UEMR (respectivement 6,3 % et 42,9 %, p=0,031). 

Concernant les critères secondaires : les taux de résection en-bloc et R0 était statistiquement plus élevés dans le groupe UEMR (respectivement 33,3 % et 32,1 % dans le groupe UEMR, et 18,4 % et 15,8 % dans le groupe CEMR). En cas de résection fragmentée, le nombre de pièces était inférieur dans le groupe UEMR, le temps de procédure était plus court dans le groupe UEMR. On ne notait pas de perforation per-geste, ni de perforation retardée. Des saignements retardées (<48 h) étaient décrits chez 3 patients (2 dans le groupe CEMR, 1 dans le groupe UEMR), tous traités endoscopiquement.

Une limite notable peut être notée dans cette étude : son caractère monocentrique, avec la majorité des résections réalisées par 2 opérateurs expérimentées.
 

Avec cette étude, qui fait suite à celle de Yamashina et al, et plusieurs méta-analyses récentes, nous disposons maintenant de données robustes concernant la mucosectomie sous l’eau : il s’agit d’une technique efficace, facile d’accès, sans sur-morbidité. Le risque de perforation, instinctivement redouté en l’absence d’injection sous-muqueuse, n’est pas retrouvé dans les données de la littérature, que ce soit pour les lésions colorectales sessiles ou planes.

Même si le critère principal de jugement n’est pas atteint dans cette étude randomisée, la mucosectomie sous l’eau montre des taux de résection en-bloc et R0 plus élevés que la mucosectomie classique pour les lésions de 20 à 40 mm, avec une tendance à une réduction du taux de récidive adénomateuse à 6 mois. 

La mucosectomie sous l’eau permet donc d’obtenir des résections curatives endoscopiques plus fréquemment que la mucosectomie conventionnelle pour les lésions de 10 à 30 mm. 

Il reste à définir plus précisément la place de la mucosectomie sous l’eau : pourrait-elle être un nouveau standard à la place de la mucosectomie classique ? Très probablement pour les lésions de 10 à 30 mm. Au delà de 30 mm, il paraît plus complexe d’obtenir du monobloc par mucosectomie, et la dissection sous muqueuse reste la technique de référence pour une exérèse monobloc, avec des taux de récidive à court terme quasi nuls.