Endoscopie/Imagerie

Depuis l’article publié dans le Lancet en 2018 par le groupe néerlandais Dutch Pancreatitis Study Group une stratégie « step-up est généralement proposée pour la prise en charge de l’infection de nécrose pancréatique. Elle comporte un drainage par voie endoscopique (et/ou radiologique) suivi, si nécessaire, de nécrosectomie endoscopique. Dans l’étude initiale, multicentrique, randomisée (TENSION Trial), l’approche endoscopique n’était pas inférieure à l’approche chirurgicale en termes de décès ou de complications majeures à 6 mois. Une diminution significative du taux de fistules pancréatico-cutanées et de la durée d’hospitalisation était notée dans le groupe avec approche endoscopique. 
 
Dans cette étude récente, le même groupe collaboratif a évalué les résultats à long terme (5 ans) des 2 groupes de patients inclus dans l’étude initiale. 
 
83 patients en vie après 6 mois de suivi initial ont été inclus (sur les 98 patients initialement inclus dans entre 2011 et 2015). Le critère principal de l’étude, comme dans l’étude TENSION, était un critère composite associant décès et complications majeures. Les critères secondaires incluaient les complications majeures, les fistules pancréatico-cutanées, les ré-interventions, les insuffisances pancréatiques endocrine et exocrine, la qualité de vie. 
 
Concernant le critère principal de jugement, après un suivi moyen de 7 ans, on ne notait pas de différence significative entre les 2 groupes : survenue d’un décès ou d’une complication majeure chez 27 patients (53 %) dans le groupe endoscopie et chez 27 patients (57 %) dans le groupe chirurgie. Après le suivi initial de 6 mois les fistules pancréatico-cutanées et les ré-interventions étaient moins nombreuses dans le groupe endoscopie, respectivement 8 % versus 34 % dans le groupe chirurgie, (RR 0,23 ; 95 % CI 0,008-0,83) et 7 % vs 24 %, (RR 0,29 ; 95 % CI 0,09-0,99). Les taux d’insuffisance pancréatique exocrine et endocrine étaient comparables dans les 2 groupes. Il n’y avait pas de différence significative sur la qualité de vie à long terme, selon le groupe initial de randomisation.

Cette étude confirme à long-terme l’efficacité de l’approche endoscopique « step-up » des nécroses pancréatiques infectées, et sa non-infériorité par rapport à l’approche chirurgicale. La prise en charge endoscopique est également significativement associée à moins de fistules pancréatico-cutanées et à moins de ré-interventions (notamment pour des collections résiduelles, ou des fistules pancréatiques persistantes).

Cette étude met également en lumière les complications tardives des pancréatites nécrosantes. Les risques d’insuffisance pancréatique endocrine et exocrine à long terme, sont de l’ordre de 40 %. Les fistules pancréatico-cutanées, plus fréquentes dans le groupe chirurgie (16/47pts), sont essentiellement représentées par des fistules persistantes après 6 mois (25 %), ou des fistules apparues tardivement (25 %). Ces fistules, le plus souvent en rapport avec syndrome de déconnexion pancréatique canalaire (partiel ou complet), nécessitent une prise en charge combinée par drainage radiologique percutané additionnel et traitement endoscopique.

Ces complications tardives, peu étudiées, restent donc fréquentes, et incitent à un suivi à long terme des patients ayant présenté une pancréatite aigue nécrosante avec infection de nécrose pancréatique. 

Au total, ces résultats confirment :

• la place prépondérante que doit prendre l’endoscopie thérapeutique dans la prise en charge des nécroses pancréatiques infectées aux dépens de la chirurgie ;
• la fréquence, habituellement sous-estimée, des complications tardives de la pancréatite nécrosante infectée, comme les fistules pancréatico-cutanées ou l’insuffisance sécrétoire pancréatique.