Foie

Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Prévention

Degré d'innovation
Important

Avancement
Recherche clinique

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Dr Marika RUDLER

Enthousiasme

À la une 06/07/2022

Inhibiteurs de la pompe à protons au cours de la cirrhose : le mieux est l’ennemi du bien

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont des effets indésirables dans la population générale. Au cours de la cirrhose, les effets délétères des IPP sont controversés, les études publiées étant de petites séries portant essentiellement sur des patients hospitalisés, et les facteurs confondants, multiples, ne semblant pas parfaitement contrôlés.

 

Cette étude rétrospective, menée entre 2008 et 2021 dans la base des vétérans aux Etats-Unis, avait pour objectif d’évaluer l’association entre la prise d’IPP et la mortalité (critère principal de jugement), l’infection et la décompensation de cirrhose chez ces patients initialement compensés. La méthode de score de propension utilisée était la probabilité inverse de pondération de traitement (IPTW). Parmi les 76 251 patients décrits, 23 628 étaient traités par IPP à l’inclusion. Après ajustement, le traitement par IPP était associé à une diminution de la mortalité chez les patients hospitalisés pour hémorragie digestive, mais pas pour les autres causes d’hospitalisation. La dose cumulée d’IPP était associée à une augmentation de la mortalité chez les patients qui n’étaient pas hospitalisés pour hémorragie digestive, à la survenue d’infections sévères, et aux décompensations de la cirrhose. Enfin, le traitement par IPP était associé à une augmentation de la mortalité liée à une cause hépatique, mais à une diminution de la mortalité de cause non hépatique. Les auteurs suggèrent que les IPP ont un effet bénéfique que lorsque la prescription est appropriée.

 

Commentaires
 

Dans cette étude de très grande envergure, les auteurs montrent des résultats intéressants et plutôt inattendus.

 

Grâce à une méthodologie statistique élaborée, les facteurs confondants semblent limités grâce à l’approche statistique par IPTW (ajustement sur âge, sexe, cause de la cirrhose, fonction hépatique, pathologies cardiovasculaires). Le suivi est relativement long (49 mois), laissant la place à la survenue des événements. Il existe dans ce travail une augmentation de la mortalité de toutes causes de 7 % au cours du suivi chez les patients atteints de cirrhose compensée traités par IPP, et une majoration du risque infectieux (notamment des infections du liquide d’ascite), mais une baisse de mortalité chez les patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute ulcéreuse. Il existe des limites, malgré la qualité du travail :  (1) on ne sait pas si les IPP permettent de diminuer la probabilité d’être hospitalisé pour une hémorragie liée à un ulcère peptique ; (2) on ne connaît pas l’indication des IPP chez les patients traités, ce qui limite un peu les conclusions des auteurs, qui, cependant, semblent raisonnables, à savoir de ne prescrire des IPP chez les patients atteints de cirrhose qu’en cas d’indication réelle ; (3) les hypothèses physiopathologiques restent aussi peu étayées qu’il y a 10 ans.

 

On rappelle que les indications des IPP sont les suivantes : ulcère gastroduodénaux (traitement limité dans le temps), RGO et œsophagite par RGO, éradication HP, prévention et traitement des lésions liées aux AINS chez les patients à risque (âge >65 ans, co-prescription antiagrégants ou corticoïdes ou anticoagulants, ou ATCD ulcère peptique). Une recherche systématique de l’indication des IPP doit être faite chez les cirrhotiques ; le traitement doit être suspendu en l’absence d’indication.
 

Références
 
Titre :

Inhibiteurs de la pompe à protons au cours de la cirrhose : le mieux est l’ennemi du bien

Titre original :

The Association between Proton Pump Inhibitor Exposure and Key Liver-Related Outcomes in Patients with Cirrhosis: A Veterans Affairs Cohort Study

Auteurs :

Nadim Mahmud, Marina Serper, Tamar H. Taddei, David E. Kaplan

Source(s) :

Article

Revue :

Gastroenterology

Références biblio. :

DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.03.052

Liens utiles
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Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Non validé

Impact patient

Impact soin
Moyen

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Professeur Pierre-Emmanuel RAUTOU

Enthousiasme

À la une 14/06/2022

Rôle du TIPS en pré-opératoire chez les malades atteints de cirrhose

La chirurgie est un facteur déclenchant connu de décompensation (Acute on Chronique Liver Failure, ACLF) et de mortalité chez les malades atteints de cirrhose. Le rôle du TIPS pré-opératoire pour prévenir l’ACLF n’est pas connu.


Cette étude cas-témoin a comparé l’évolution post-opératoire de 45 malades atteints de cirrhose ayant eu un TIPS pré-opératoire (MELD médian 11 ; 53 % de chirurgie viscérale) avec celle de 45 malades sans TIPS pré-opératoire (MELD médian 10 ; 53 % de chirurgie viscérale).


Les malades sans TIPS pré-opératoire avaient une incidence cumulée d’ACLF post-opératoire supérieure à celle des malades avec TIPS pré-opératoire, à 28 jours (29 vs. 9 %; p = 0.016) et à  90 jours (33 vs. 13 % ; p = 0.020) après la chirurgie, ainsi qu’une mortalité à 1 an plus élevée (38 vs. 18 % ; p = 0.023).


Le CLIF-C AD score (https://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-ad, seuil à 45) prédisait l’évolution post-opératoire, particulièrement après chirurgie viscérale.


En conclusion, cette étude suggère qu’un TIPS avant une chirurgie améliore l’évolution post-opératoire. Les malades ayant une chirurgie viscérale et un CLIF-C AD score > 45 semblent être ceux bénéficiant le plus d’un tel TIPS pré-opératoire.
 

Commentaires
 

Ce travail aborde un sujet délicat qui est l’intérêt du TIPS préventif avant une intervention chirurgicale chez les malades atteints de cirrhose.


Cette étude cas-témoin suggère qu’un tel TIPS préviendrait les complications post-opératoires sévères (regroupées ici sous la classification d’ACLF) mais aussi diminuerait la mortalité à 1 an. Il n’y a - dans cette étude - pas plus d’encéphalopathie hépatique post-opératoire à 90 jours chez les malades traités par TIPS.


Cette étude a aussi le mérité d’identifier des malades qui sont les plus à risque d’évolution défavorable en post-TIPS, à savoir ceux ayant un score CLIF-C AD score > 45. 


Cette étude a pour limite principale son caractère rétrospectif, cas-témoin, et doit donc être confirmée par une étude randomisée contrôlée.

Références
 
Titre :

Rôle du TIPS en pré-opératoire chez les malades atteints de cirrhose

Titre original :

Preoperative TIPS prevents the development of postoperative acute-on-chronic liver failure in patients with high CLIF-C AD score

Auteurs :

Chang J, Höfer P, Böhling N, Lingohr P, Manekeller S, Kalff JC, Dohmen J, Kaczmarek DJ, Jansen C, Meyer C, Strassburg CP, Trebicka J, Praktiknjo M

Source(s) :

Article

Revue :

JHEP Reports

Références biblio. :

JHEP Rep . 2022 Jan 21;4(3):100442. doi: 10.1016/j.jhepr.2022.100442. eCollection 2022 Mar.

Liens utiles
JHEP Report (article en Open Access)
   
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Domaine concerné
Diagnostic

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Confirmation

Rédacteur
Dr Lucia PARLATI

Enthousiasme

À la une 20/04/2022

Maladie métabolique du foie, c’est la fibrose le principal facteur pronostique !

Cette étude prospective multicentrique s’est intéressée à la corrélation entre les caractéristiques histologiques hépatiques et l'incidence des complications hépatiques et non hépatiques chez 1 773 adultes atteints de maladie métabolique du foie (NAFLD) suivis pendant une durée médiane de 4 ans.

 

La mortalité toutes causes confondues augmentait avec l'aggravation de la fibrose hépatique (0,32 décès pour 100 personnes-années (PA) pour les stades F0 à F2 [absent, fibrose légère], 0,89 décès pour 100 PA pour le stade F3 [fibrose à pont] et 1,76 décès pour 100 PA pour le stade F4 [cirrhose]). L’incidence des complications hépatiques augmentait avec le degré de fibrose alors que celle des événements cardiaques et des tumeurs non hépatiques était similaire dans les différents stades de fibrose. Les patients ayant une cirrhose, par rapport aux patients avec une fibrose F0-F2 avaient un risque accru de développer un diabète de type 2 et une diminution de plus de 40 % de la filtration glomérulaire estimée. Après ajustement sur l'âge, le sexe, l’origine ethnique, le diabète et la gravité histologique initiale, l'incidence de tout événement de décompensation hépatique était associée à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues.

 

Commentaires
 

Que la fibrose hépatique soit liée à la mortalité hépatique et au risque de décompensation hépatique chez les patients atteints de NAFLD n'est pas nouveau. Cependant les connaissances actuelles sur les facteurs pronostiques reposent, en grande partie, sur des publications rétrospectives, des analyses de données disponibles dans la littérature ou des études de populations limitées par l'absence d'informations histologiques. De plus, les études antérieures n'ont pas pris en compte la mortalité compétitive, ni réalisé d’analyse après ajustement pour l'âge, le sexe, l’origine ethnique et la présence d’un diabète de type 2.

 

Le point fort de cette étude est d'avoir colligé prospectivement 1 773 patients avec un diagnostic histologique de NAFLD à l'inclusion (de tous spectres histologiques) et de les avoir suivis dans le temps, en enregistrant les événements hépatiques et non hépatiques.

 

Cette étude a deux messages fondamentaux :

  • pour les cliniciens, elle souligne l'importance d'évaluer systématiquement la fibrose hépatique (même avec les marqueurs non-invasifs) et de dépister les comorbidités, notamment cardiovasculaires, chez les patients NAFLD pour optimiser leur prise en charge en fonction du risque ; 
  • pour les chercheurs, elle confirme qu'une molécule efficace dans le traitement de la NAFLD devra permettre la régression ou réduire la progression de la fibrose hépatique.
Références
 
Titre :

Maladie métabolique du foie, c’est la fibrose le principal facteur pronostique !

Titre original :

Prospective Study of Outcomes in Adults with Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Auteurs :

Arun J. Sanyal, M.D., Mark L. Van Natta, M.H.S., Jeanne Clark, M.P.H., Brent A. Neuschwander-Tetri, AnnaMae Diehl, Srinivasan Dasarathy, Rohit Loomba, M.H.Sc., Naga Chalasani, Kris Kowdley, Bilal Hameed, Laura A. Wilson, Sc.M., Katherine P. Yates, Patricia Belt, B.S., Mariana Lazo, Ph.D., David E. Kleiner, Cynthia Behling, and James Tonascia, Ph.D. for the NASH Clinical Research Network (CRN)*

Source(s) :

Article

Revue :

New England Journal of Medicine

Références biblio. :

N Engl J Med. 2021 Oct 21;385(17):1559-1569. doi: 10.1056/NEJMoa2029349

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Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Diagnostic

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Recherche clinique

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Immédiat

Rédacteur
Docteur Lucy MEUNIER

Enthousiasme

À la une 31/03/2022

Hyperferritinémie, quand penser à la maladie de la ferroportine ?

La maladie de la ferroportine est une maladie autosomique dominante de surcharge en fer causée par des variants pathogènes du gène SLC40A1. L’hyperferritiniémie est un motif de consultation en hépato-gastroentérologie fréquent.

 

Des travaux récents retrouvent une prévalence de l’allèle pathogène SLC0A1 de 0,0364 % soit un taux de porteur de 1 sur 1 373. Ces éléments suggèrent donc que la maladie de la ferroportine est probablement sous diagnostiquée.


Le but de cette étude française multicentrique était donc de déterminer un score devant inciter à rechercher une maladie de la ferroportine par analyse génétique en cas d’hyperferritinémie.

 

De 2008 à 2016, 1 306 patients ont été inclus avec un taux de ferritine moyen de 1,351 µg/L± 1,357 µg/L, une concentration hépatique en fer de 166±77 µmol/g. L’analyse génétique a mis en évidence 32 variants pathogéniques chez 71 patients. En analyse multivariée, le sexe féminin, un âge jeune, une ferritinémie élevée, une concentration hépatique en fer élevée, l’absence de diabète ou d’hypertension artérielle étaient significativement associés au diagnostic de maladie de la ferroportine. Un score basé sur ces facteurs était proposé avec une AUROC de 0.83 (0.77-0.88) et testé secondairement sur une cohorte de validation (table 1). Avec un seuil de 9.5 la sensibilité de ce score était de 93,6 % (91.7-98.3) et la spécificité de 49,5 % (45.5-53.6). Chez les patients avec un score ≥ 9.5, la recherche génétique était positive dans 12,6 % des cas.


Table 1
Score permettant d’orienter vers la recherche génétique
de maladie de la ferroportine (de 0 à 20.5 points)

 

Variables Points
Sexe
 
Homme
  Femme

 

0
2.5

Age (années)
  ≤ 40
  41-70
  > 70 

 

5
3
0

Hypertension artérielle ou diabète
 
Oui 
  Non

 

0
3

Fer intra hépatique (µmol/g)
 
≤ 96
  97 - 160
  161 - 200
  > 200

 

0
1.5
3
4

Ferritinémie (µg/L)
  ≤ 700
  701 – 1000
  1001 - 1500
  > 1500

 

0
1.5
2.5
6

 

Commentaires
 

Cette étude propose pour la première fois un score facile à utiliser en pratique clinique pour s’orienter vers la recherche génétique de maladie de la ferroportine en cas d’hyperferritinémie.


On peut faire plusieurs commentaires : 

  • Dans la population étudiée, les patients avec hémochromatose génétique étaient exclus, en effet en cas de coefficient de saturation de la transferrine augmenté la recherche génétique de la mutation C282Y du gène HFE est indiquée en première intention.
  • Il n’y avait pas d’information sur les antécédents familiaux, notamment d’hyperferritinémie, ce paramètre n’a donc pas été pris en compte dans le score.
  • Les éléments du score ne sont pas spécifiques de la maladie de la ferroportine mais cette étude ne permet pas d’orienter vers d’autres maladies du métabolisme du fer comme les maladies de l’hepcidine car leur fréquence est trop faible.

 

Ce score va permettre d’améliorer le coût/efficacité de la recherche génétique de la maladie de la ferroportine. Il est à considérer en seconde intention quand les causes évidentes d’hyperferritinémie ont été éliminées.

 

En conclusion, chez une femme avec hyperferritinémie, surcharge en fer intra hépatique et pas d’argument pour un syndrome métabolique, il faut penser à la recherche génétique de la maladie de la ferroportine. 

 

Références
 
Titre :

Hyperferritinémie, quand penser à la maladie de la ferroportine ?

Titre original :

A simple clinical score to promote and enhance ferroportin disease screening

Auteurs :

Amandine Landemaine, Houda Hamdi-Roze, Séverine Cunat, Véronique Loustaud-Ratti, Xavier Causse, Si Nafa Si Ahmed, Bernard Drénou, Christophe Bureau, Gilles Pelletier, Caroline De Kerguenec, Nathalie Ganne-Carrié, Stéphane Durupt, Fabrice Laine, Olivier Loréal, Martine Ropert, Lenaick Detivaud, Jeff Morcet, Patricia Aguilar-Martinez, Yves M. Deugnier, Edouard Bardou-Jacquet

Source(s) :

Article

Revue :

Journal of Hepatology

Références biblio. :

2022 Mar;76(3):568-576. doi: 10.1016/j.jhep.2021.10.022.

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Etude comparative de la fréquence des...

C.098 - Etude comparative de la fréquence des hépatites B et C chez les personnes nouvellement diagnostiquées pour carcinome hépatocellulaire en France métropolitaine et dans les départements et régions d’Outre-mer, 2015-2019

M. Gelu-Simeon, Y.C. Kudjawu, A. Etienne, E. Chirpaz, P. Mwamba-Kalambayi, L. Cuissard, J. Deloumeaux, M. Imounga, F. Assogba, C. Joachim

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente une cause majeure de mortalité dans le monde. Les hépatites virales chroniques B (VHB) et C (VHC) font partie de ses principaux facteurs de risque. En France métropolitaine environ 25% des CHC sont imputables aux hépatites virales, associées ou non à d’autres causes. Les informations sur l’importance de ce lien sont rares  dans les départements et régions d’Outre-mer (DROM).

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