Foie

Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Recherche clinique

Impact patient

Impact soin
Moyen

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur lointain

Rédacteur
Docteur Jean-Charles NAULT

Enthousiasme

À la une 08/04/2021

Le sémaglutide, le futur traitement de la NASH ?

Cette étude internationale randomisée de phase 2 a comparé chez 320 patients ayant une NASH et une fibrose hépatique classée F1, F2 ou F3 un traitement sous cutané par sémaglutide (un agoniste du récepteur GLP1) journalier de 0.1 mg (n=80), 0.2 mg (n=78) ou 0.4 mg (n=82) versus un placebo (n=80). 230 patients avaient une fibrose hépatique classée F2 et F3.

 

Le critère de jugement principal était la disparition de la NASH sans aggravation de la fibrose hépatique sur une biopsie hépatique effectuée après 72 semaines de traitement : 40 % (0.1 mg), 36 % (0.2 mg), 59 % (0.4 mg) versus 17 % dans le groupe placebo (P<0.0001). A l’inverse, aucune différence significative entre les groupes n’était observée en terme d’absence de progression de fibrose (sans aggravation de la NASH) : 49 % (0.1 mg), 32 % (0.2 mg), 43 % (0.4 mg) versus 33 % pour le placebo. La perte de poids était plus importante dans le groupe sémaglutide 0.4 mg (13 %) que dans le groupe placebo (0 %). Les effets secondaires étaient plus fréquents dans le groupe sémaglutide 0.4 mg/jour avec des nausées, vomissements et constipation. A noter que 3 patients ont développés un cancer dans le groupe sémaglutide versus aucun patient dans le groupe placebo et 3 patients ont développés un effet secondaire cardiovasculaire dans le groupe sémaglutide versus aucun patient dans le groupe placebo.

Commentaires
 

Actuellement le traitement de la NASH reste les règles hygiéno-diététiques et l’exercice physique afin de perdre du poids et contrôler les éléments du syndrome métabolique sans qu’un médicament ne soit validé dans cette indication.

 

Cet essai randomisé de phase 2 montre un bénéfice significatif du sémaglutide sur l’objectif principal (résolution de la NASH sans progression de la fibrose hépatique). En pratique clinique, traiter un malade avec une NASH par sémaglutide pour son indication actuelle, le diabète de type 2, parait raisonnable. Néanmoins, plusieurs points nécessitent d’être résolus avant de généraliser ce traitement a tous les patients atteints de NASH. Premièrement, ces résultats méritent d’être validés dans une étude de phase 3 de plus grande ampleur. Le critère de jugement principal ne préjuge pas de la diminution de la progression vers la cirrhose après plusieurs années d’utilisation. En ce sens, il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en terme d’absence de progression de fibrose sans résolution de la NASH. Il est aussi nécessaire d’identifier un groupe de patients à risque de progression de l’hépatopathie du fait du grand nombre de patients atteints de NAFLD dans les pays occidentaux. Enfin, plus de données sur la tolérance à long terme sont nécessaires car il existait plus de tumeurs et de complications cardiovasculaires dans le bras sémaglutide même si leurs faibles nombres ne permettaient pas de porter de conclusions définitives sur ce sujet.

Références
 
Titre :

Le sémaglutide, le futur traitement de la NASH ?

Titre original :

A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis

Auteurs :

P.N. Newsome, K. Buchholtz, K. Cusi, M. Linder, T. Okanoue, V. Ratziu, A.J. Sanyal, A.-S. Sejling, and S.A. Harrison, for the NN9931-4296 Investigators

Source(s) :

Article

Revue :

New England Journal of Medicine

Références biblio. :

NEJM 2020 Nov 13. doi: 10.1056/NEJMoa2028395.

Liens utiles
NEJM : accès au texte intégral via rubrique Revues en ligne du site SNFGE pour membres SNFGE à jour de cotisations
   
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Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Confirmation

Rédacteur
Docteur Jean-Charles NAULT

Enthousiasme

À la une 14/12/2020

Le TIPS précoce augmente la survie des patients à haut risque de récidive après rupture de varices œsophagiennes : le changement c’est maintenant !

Cette méta-analyse faite à partir de données individuelles s’est intéressée à la survie globale, la récidive hémorragique et les effets secondaires de la pose de TIPS précoce (early TIPS i.e dans les 72 heures après l’hémorragie) comparés au traitement standard (poursuite des B-bloqueurs et ligatures endoscopiques itératives) chez les patients cirrhotiques contrôlés par le traitement médical/endoscopique mais à haut risque de récidive après rupture de varices œsophagiennes.

 

Le haut risque étaient défini par un score de Child Pugh B et une hémorragie active à l’endoscopie (45,3%) ou un score Child Pugh C (54,7%). 1 327 patients ont été inclus dans cette méta-analyse comportant 3 essais randomisés et 4 études observationnelles dont 6 études utilisaient des stents couverts.

 

La survie globale à 1 an était plus élevée dans le groupe TIPS (79%) comparée au groupe traitement standard (62%, P<0.001). Cette amélioration de la survie globale était observée chez les patients Child Pugh B avec hémorragie active et chez les patients Child Pugh C.

 

Le TIPS précoce réduisait aussi le risque de récidive hémorragique (HR=0.338, IC95%: 0.252-0.453,  P<0.001) et la probabilté de développer de l’ascite (HR=0.255, IC95%: 0.173-0.378,  P<0.001). Aucune différence en terme de survenue d’encéphalopathie n’étaient observée entre les deux groupes (HR=1 .078, IC95% : 0.841-1.382,  P=0.553).

Commentaires
 

Cette étude est la première méta-analyse effectuée sur le rôle du TIPS précoce dans la prise en charge des patients avec rupture de varices œsophagiennes à haut risque de récidive après un traitement médical et endoscopique bien conduit.

 

La force principale de cette étude est l’inclusion d’un grand nombre de patients permettant d’augmenter la puissance d’analyse statistique et l’utilisation des données individuelles des patients de chaque étude, le standard dans les méta-analyses.

 

Cette étude confirme l’amélioration de la survie globale après pose d’un TIPS précoce et ceci que ce soit chez les patients Child Pugh C mais aussi chez les patients avec Child Pugh B avec hémorragie active à l’endoscopie et ceci sans augmenter le risque d’encéphalopathie hépatique.

 

Certaines questions persistent : les patients avec un Child Pugh > C13 étaient exclus et donc la place du TIPS précoce chez les patients avec une insuffisance hépatique sévère reste inconnue.

 

De plus, une analyse en sous-groupe suggérait un effet positif du TIPS chez les patients Child-Pugh B8/B9 mais pas B7. Au total, le TIPS précoce chez des patients à haut risque de récidive est le standard thérapeutique.

 

Néanmoins, comme déjà souligné par l’étude multicentrique française CHOC, il y existe en pratique un problème d’accessibilité rapide au TIPS précoce. L’implémentation du TIPS précoce en pratique clinique reste donc le prochain enjeu avec l’organisation d’un réseau français d’accès rapide à des plateaux de radiologie interventionnelle dédiée.

Références
 
Titre :

Le TIPS précoce augmente la survie des patients à haut risque de récidive après rupture de varices œsophagiennes : le changement c’est maintenant !

Titre original :

Effects of Early Placement of Transjugular Portosystemic Shunts in Patients With High-Risk Acute Variceal Bleeding: a Meta-analysis of Individual Patient Data

Auteurs :

Oana Nicoară-Farcău, Guohong Han, Marika Rudler, Debora Angrisani, Alberto Monescillo, Ferran Torres, Georgina Casanovas, Jaime Bosch, Yong Lv, Dominique Thabut, Daiming Fan, Virginia Hernández-Gea, Juan Carlos García-Pagán & al.

Source(s) :

Article

Revue :

Gastroenterology

Références biblio. :

https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.09.026

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