Intestin/Nutrition/Troubles fonctionnels

Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Non validé

Impact soin
Moyen

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Futur lointain

Rédacteur
Docteur Pauline JOUET

Enthousiasme

À la une 23/11/2020

RHB-102 et SII de type diarrhéique, où comment faire mieux avec un ancien médicament…

Le RHB-102 permet l’administration en une prise de 12 mg d’ondansétron à libération bimodale (3 mg libéré immédiatement et 9 mg de façon retardée) avec une biodisponibilité similaire à la prise d’ondansétron 3 fois par jour.

 

Dans une étude en double aveugle, le RHB-102 a été comparé à un placebo administré pendant 8 semaines chez 126 adultes ayant un SII-D (Rome III) (22H, 53 F ; RHB-102 n = 75 et placebo n = 52), avec un suivi ultérieur de 28 jours. L’objectif principal était d’obtenir au moins 50 % de réduction du nombre de jours dans la semaine avec au moins une selle liquide (Bristol 6 ou 7), pendant au moins 4 sur les 8 semaines testées. Il ne fallait pas que le score maximal de douleur augmente de plus de 10 % par rapport à la basale pendant la semaine. La réponse a été observée chez 56,0 % et 35,3 % respectivement des patients sous RHB-102 et placebo (P = 0,036) (voir la figure ci-dessous représentant l’évolution hebdomadaire du taux de répondeurs sur la consistance des selles). L’effet apparaissait dès la première semaine. Le taux de réponse était du même ordre chez les hommes et les femmes, et était plus marqué chez les patients ayant un taux de CRP supérieur à la médiane (2,09 mg/L) : 59,5 %, vs 23,1 % (P = 0,009). Le RHB-102 avait un effet sur la douleur plus fréquent que le placebo (50,7 % vs 39,2 %), mais sans différence significative. Les effets secondaires étaient du même ordre, avec un taux de constipation plus élevé sous RHB-102 (13,3 % vs 3,9 %), ainsi que de flatulences (8 % vs 0 %). Cette étude est en faveur d’une efficacité du RHB-102 pour le traitement du SII-D, avec une bonne tolérance.

 

 

Commentaires
 

Le traitement du SII-D reste problématique, les traitements de première intention comme le lopéramide pouvant être mal toléré ou inefficace, ou avoir un effet limité à quelques heures, avec la nécessité de prises répétées dans la journée. L’ondansétron peut améliorer la consistance des selles mais pose également le problème des prises répétées. Cette nouvelle formulation de l’ondansétron à libération bi-modale a l’avantage de la prise unique quotidienne avec une efficacité supérieure au placebo, sans majoration des douleurs abdominales. Cette effet est similaire chez les hommes et chez les femmes. Alors que la majorité des patients avait une CRP normale, les auteurs ont trouvé un effet plus marqué chez ceux ayant un taux de CRP au-dessus de la valeur médiane, sans qu’il y ait d’explication physiopathologique à ce résultat.

 

Même si l’effet du RHB-102 doit être confirmé par d’autres études, et que l’ondansétron à libération rapide est déjà disponible en France (mais pas dans l’indication du SII-D), compte tenu des difficultés de la prise en charge de ces patients, il faut se réjouir de l’arrivée potentielle d’un traitement simple à prendre et qui semble efficace dans cette pathologie si difficile à traiter.

Références
 
Titre :

RHB-102 et SII de type diarrhéique, où comment faire mieux avec un ancien médicament…

Titre original :

Bimodal Release Ondansetron Improves Stool Consistency and Symptomatology in Diarrhea Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Trial

Auteurs :

Terry F Plasse 1, Gary Barton, Evelyne Davidson, Danielle Abramson, Ira Kalfus, Reza Fathi, Gilead Raday, M Scott Harris

Source(s) :

Article

Revue :

American Journal of Gastroenterology

Références biblio. :

Am J Gastroenterol. 2020 Sep;115(9):1466-1473. doi: 10.14309/ajg.0000000000000727

Liens utiles
AJG : accès au texte intégral via rubrique Revues en ligne du site SNFGE pour les membres SNFGE à jour de cotisations
   
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Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Important

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Important

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Confirmation

Rédacteur
Professeur Pascal CRENN

Enthousiasme

À la une 08/04/2020

Analyse médico-économique du téduglutide dans le grêle court aux USA : un médicament innovant onéreux qui nécessite une sélection des indications !

Le syndrome de grêle (ou d’intestin) court est une pathologie grevée d’une importante morbidité et est d’une prise en charge difficile pour obtenir la réadaptation intestinale. Le traitement standard en cas d’insuffisance intestinale est la nutrition parentérale (NP) prolongée. 

 

Depuis quelques années, un nouveau traitement (médicament orphelin), le téduglutide (analogue du GLP-2, injectable, un peptide hormonal digestif entérotrophique promouvant l’adaptation et l’absorption intestinale, est disponible pour diminuer la dépendance et éventuellement sevrer de la NP. Cependant son coût actuel est élevé (en moyenne 400 000 $ / an aux USA ; vs pour la NP 150 000 $ / an).

 

L’objectif de cette étude médico-économique américaine était l’analyse coût-efficacité de l'utilisation du téduglutide chez les patients adultes ayant un syndrome de l'intestin court. Un modèle de Markov a évalué les coûts (en dollars US) et l'efficacité (en années de vie ajustées en fonction de la qualité ou QALYs) du traitement par rapport à l'absence d'utilisation de téduglutide. L'effet modélisé était la réduction le nombre de jours de NP par semaine lors de l'utilisation du téduglutide ce qui entraîne une amélioration de la qualité de vie et une diminution des coûts de la NP.

 

Dans le scénario de base, le téduglutide a coûté 950 000 $/QALY gagnés. Dans les analyses de sensibilité seule la réduction du coût d’au moins 65 % du téduglutide a réduit le coût/QALY gagné à moins du seuil usuel de 100 000 $/QALY. Dans 80% des scénarios testés, y compris en tenant compte des infections de la voie veineuse centrale, il n’était pas possible d’atteindre ce seuil.

 

Les auteurs concluent que le téduglutide, utilisé comme traitement à visée de réduction de la dépendance à la NP, ne répond pas, en comparaison à la réadaptation intestinale standard, au seuil habituellement retenu de « rentabilité ». Il existe cependant dans la vraie vie des sous-populations qui bénéficient d’un important bénéfice ce qui montre que la non-utilisation de ce produit innovant serait dommageable. Le téduglutide ne deviendrait globalement économiquement pertinent que si son coût est significativement réduit.

Commentaires
 

Une étude médico-économique est toujours difficile à interpréter, d’autant plus qu’il s’agit ici d’une modélisation sur patients « théoriques » basées sur des hypothèses (ne prenant pas en compte les éventuels effets indésirables du traitement par exemple, ni les traitements chirurgicaux comme la transplantation intestinale), et doit tenir compte du contexte médico-social et du prix qui diffère d’une contrée à l’autre. Ici il s’agit d’une étude américaine dont les résultats ne sont pas directement transposables en France notamment. Elle confirme cependant des données britanniques sur l’aspect coût-efficacité questionnable du traitement par téduglutide.

 

En France ce traitement est contrôlé et en pratique réservé à des centres experts spécialisés en NPAD (nutrition parentérale à domicile). La prescription de téduglutide est hospitalière, avec cependant une dispensation en ville possible, par des médecins compétents en nutrition et aux spécialistes et services d’hépato-gastroentérologie. 

 

Dans son avis de décembre 2014, la Commission de transparence avait donné un avis favorable à l'inscription de téduglutide avec un SMR important et une ASMR III, chez les patients ayant un syndrome du grêle court, en NP depuis plusieurs mois, et pour lesquels les possibilités d’adaptation et d’hyperphagie compensatrice n’ont pas permis d’obtenir le sevrage de la NP https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-14762_REVESTIVE_QD_INS_Avis1_CT14762.pdf.

 

Depuis 2015 en France, le téduglutide est disponible, remboursable à 65 % par la Sécurité sociale chez les adultes, au prix de 17 600 euros par mois. L’utilisation du téduglutide doit donc continuer à être réservé aux praticiens expérimentés qui connaissent les bonnes, et notamment la sélection des sous-populations dans ce syndrome très hétérogène, et mauvaises indications car ceci reste une affaire d’expertise pointue. Le patient doit être informé des bénéfices et des risques. 

 

Par ailleurs cet article ne mentionne pas le cas de l’enfant ayant une insuffisance intestinale par grêle court, une analyse similaire étant néanmoins en cours. Il faut noter de plus que des formes retards d’analogue de GLP-2 seront bientôt disponibles. 

 

Le téduglutide est le seul produit spécifique disponible actuellement, en dehors du traitement de suppléance nutritionnelle réalisée par la NP dans le syndrome de grêle court. Il ne faut donc pas s’en priver en sélectionnant, comme pour tous les médicaments onéreux destinés à des pathologies rares les bonnes indications, au bénéfice des patients qui le reçoive. Ceci est confirmé par une étude multicentrique française récente (Joly F et al. Six-month outcomes of teduglutide treatment in adult patients with short bowel syndrome with chronic intestinal failure: A real-world French observational cohort study. Clin Nutr. 2019 doi: 10.1016/j.clnu.2019.12.019), la justification économique n’étant que l’un des éléments même si l’on peut penser que le prix du produit devrait évoluer à la baisse.

Références
 
Titre :

Analyse médico-économique du téduglutide dans le grêle court aux USA : un médicament innovant onéreux qui nécessite une sélection des indications !

Titre original :

Cost-effectiveness of teduglutide in adult patients with short bowel syndrome: Markov modeling using traditional cost-effectiveness criteria

Auteurs :

Vikram K Raghu, David G Binion and Kenneth J Smith

Source(s) :

Article

Revue :

The American Journal of Clinical Nutrition

Références biblio. :

Am J Clin Nutr. 2020 Jan 1;111(1):141-148. - doi.org/10.1093/ajcn/nqz269

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Abstract de l'article original
   
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Société Savante des Maladies et Cancers de l'Appareil Digestif

Domaine concerné
Thérapeutique

Degré d'innovation
Moyen

Avancement
Validé

Impact patient

Impact soin
Moyen

Intérêt

Arrivée dans la pratique
Confirmation

Rédacteur
Docteur Pauline JOUET

Enthousiasme

À la une 26/03/2020

Et pourquoi pas un peu de « Mentha Piperita » pour traiter le SII ?

Cette étude multicentrique en double aveugle contrôlée randomisée effectuée aux Pays-Bas a évalué l’efficacité et les effets secondaires de l’huile de menthe poivrée à libération grêlique ou iléo-colique en comparaison à un placebo pour le traitement des symptômes du syndrome de l’intestin irritable (SII).

 

Cent quatre-vingt dix patients (34 ans en moyenne, 77,8 % de femmes, 57,7 % pris en charge dans un centre primaire) ayant un SII de tout sous-type défini par les critères de ROME IV ont été inclus. Ils ont reçu 182 mg d’huile de menthe poivrée avec une libération soit dans l’intestin grêle, soit iléo-colique, ou un placebo trois fois par jour pendant 8 semaines. Le pourcentage de patients ayant une réponse sur les douleurs abdominales comme définie par le FDA (diminution de 30 % de la moyenne hebdomadaire de la douleur abdominale la plus forte en comparaison à la valeur basale pendant au moins 4 semaines) n’était pas différent entre l’huile de menthe poivrée et le placebo (46,8 % groupe libération grêlique vs 41,3 % groupe libération iléo-colique vs 34,4 % groupe placebo NS). Le pourcentage de patients ayant une réponse globale sur les symptômes comme définie par l’Agence Européenne du Médicament n’était pas différente non plus entre les groupes (9,7 % vs 1,6 % vs 4,7 % respectivement, NS). L’huile de menthe poivrée à libération grêlique était associée à une plus importante amélioration des douleurs abdominales (P= 0,016), de l’inconfort (P=0,02), et de la sévérité du SII (P=0,02) en comparaison au placebo. Les effets secondaires étaient minimes, plus fréquents dans le groupe huile de menthe poivrée.

 

Cette étude confirme que l’huile de menthe poivrée peut améliorer les symptômes de SII pour la forme à libération grêlique sans efficacité pour la forme à libération iléo-colique.

Commentaires
 

L’utilisation de l’huile de menthe poivrée dans le traitement du syndrome de l’intestin irritable (SII) reposait sur les résultats d’études contrôlées de qualité moyenne, et son effet n’avait  pas jusque-là été évalué selon les critères actuellement demandés par les autorités de santé américaines et européennes.

 

Son efficacité semble liée à une action anti-spasmodique de l’un de ses composants, le L-menthol, mais elle contient de multiples composants pouvant avoir un effet modulateur sur des récepteurs du tube digestif de type histaminergique, cholinergique, opioïde, sérotoninergique ou encore par un effet anti-inflammatoire.

Dans cette étude, bien que l’huile de menthe poivrée n’ait montré un effet significatif pour aucun des deux critères primaires de réponse, certains critères secondaires ont pu être atteints avec la forme à libération grêlique, avec une diminution de l’intensité des douleurs abdominales à 8 semaines, de l’inconfort abdominal à 6 semaines, et du score de sévérité du SII, et avec deux fois plus de patients ayant une amélioration au moins modérée des symptômes de SII pendant au moins 4 des 8 semaines de traitement dans le groupe traité (38,7 %) par rapport au placebo (20,3 %). L’effet n’était pas influencé par le sous-type de trouble du transit. La forme à libération iléo-colique n’avait pas un effet différent du placebo. Enfin le traitement était bien toléré avec peu d’effets secondaires, ces derniers étant sans gravité. 

 

Cette étude est donc en faveur d’un effet modeste mais significatif de l’huile de menthe poivrée dans sa forme à libération grêlique sur les symptômes de SII.

Références
 
Titre :

Et pourquoi pas un peu de « Mentha Piperita » pour traiter le SII ?

Titre original :

Efficacy and Safety of Peppermint Oil in a Randomized,Double-Blind Trial of Patients With Irritable Bowel Syndrome

Auteurs :

Zsa Zsa R.M. Weerts, A.M. Masclee, Ben J.M. Witteman, Cees H.M. Clemens, Bjorn Winkens, Jacobus R.B.J. Brouwers, Henderik W. Frijlink, Jean W.M. Muris, Niek J.De Wit, Brigitte A.B.Essers, Jan Tack, Johanna T.W. Snijkers, Andrea M.H.Bours, Annieke S.de Ruiter-van der Ploeg, Daisy M.A.E. Jonkers, Daniel Keszthelyi.

Source(s) :

Article

Revue :

Gastroenterology

Références biblio. :

https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.08.026

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Aucune utilité clinique des tests actuels basés sur l’analyse du microbiote intestinal

Les tests basés sur l’analyse du microbiote intestinal et proposés actuellement n’ont aucun intérêt clinique pour le médecin ou son patient. Ces tests ne sont pas recommandés par la SNFGE et ne doivent pas être prescrits par les médecins quelle que soit leur spécialité.

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