Œsophage/Estomac

L’œsophagite à éosinophiles est une maladie inflammatoire chronique de l’œsophage déclenchée par l’exposition à certains allergènes alimentaires.

Les régimes d’éviction font partie de l’arsenal thérapeutique (comme les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et la corticothérapie locale). Les tests allergiques ne permettant pas de prédire la réponse au régime, des régimes empiriques sont proposés et nécessitent la réalisation d’endoscopies et de biopsies œsophagiennes répétées pour identifier les aliments responsables. La Cytosponge™ (petite brosse avalée par le patient, reliée à un fil pour permettre son retrait et réaliser un brossage œsophagien analysé en cytologie) a été évaluée comme outil non invasif de dépistage de la muqueuse de Barrett chez les patients avec reflux gastro-œsophagien et plus récemment comme test diagnostique pour l’œsophagite à éosinophiles.

Dans une étude prospective, l’équipe de la Mayo Clinic a testé la Cytosponge™ pour guider la ré-introduction des groupes d’aliments suite à régime d’éviction empirique chez des patients avec œsophagite à éosinophiles. Une endoscopie avec 8 biopsies œsophagiennes était effectuée avant et 6 semaines après un régime d’éviction de 6 groupes d’aliments (poisson, fruits à coque, œuf, soja, blé, produits laitiers). Chez les patients répondeurs (< 15 éosinophiles par champ à fort grossissement), un 1^er groupe d’aliments était ré-introduit et une Cytosponge™ effectuée 2 à 4 semaines après la ré-introduction. S’il existait toujours une réponse cytologique (< 15 éosinophiles par champ à fort grossissement), un 2^ème groupe d’aliments était ré-introduit ave nouvelle Cytosponge™ 2 à 4 semaines après la ré-introduction. Au contraire, en cas de récidive cytologique (> 15 éosinophiles par champ à fort grossissement), l’éviction du dernier groupe d’aliments ré-introduit était reprise et une nouvelle Cytosponge™ effectuée 6 semaines pour vérifier la réponse cytologique. Chaque étape de ré-introduction/éviction était guidée par les résultats d’une Cytosponge™ jusqu’à identifier le ou les groupes d’aliments à éviter pour maintenir une réponse cytologique. Quatre semaines après la dernière modification de régime, une Cytosponge™ et une endoscopie avec biopsies œsophagiennes étaient effectuées le même jour pour comparer les résultats des 2 examens.

Quarante et un patients ont été inclus (55 % de femmes), 30 patients étaient répondeurs au régime d’éviction de 6 groupes d’aliments et une éviction supplémentaire du maïs et des légumineuses était nécessaire chez 2 patients pour obtenir une réponse. Vingt-deux patients complétaient le processus de ré-introduction : un seul groupe d’aliments était en cause dans 46 % des cas, 2 groupes dans 27 %, 3 groupes dans 5 % et aucun groupe n’était identifié comme responsable de l’éosinophilie dans 23 %. En moyenne 7 examens par Cytosponge™ (extrêmes 5-9) étaient nécessaires pour identifier les groupes d’aliments en cause. Après le processus de ré-introduction, le résultat de la Cytosponge™ et des biopsies endoscopiques étaient similaires dans 59 % des cas ; dans 32 % des cas les biopsies endoscopiques retrouvaient un nombre d’éosinophiles > 15 alors que la Cytosponge™ était normale et dans 9 % la Cytosponge™ était positive alors que les biopsies endoscopiques négatives. Aucun effet secondaire de la Cytosponge™ n’était rapporté.
 

Cette étude confirme l’efficacité des régimes d’éviction dans l’œsophagite à éosinophiles avec un taux de réponse de 75 % pour une éviction de 6 groupes d’aliments. L’acceptabilité du régime est conditionnée par le nombre de groupes d’aliments à supprimer pour obtenir une réponse et par le nombre d’endoscopies à réaliser pour identifier ces groupes d’aliments. La Cytosponge™ est une alternative séduisante pour limiter le nombre d’endoscopies. Elle est facile de réalisation : une gélule de 3 cm contenant la brosse auquel un fil est attaché est avalée par le patient, la gélule se délite dans l’estomac pour libérer la brosse qui retirée 5 minutes après l’ingestion à l’aide du fil. L’acceptabilité par les patients était très bonne dans cette étude sans effet secondaire rapporté. Malheureusement, à l’issu du protocole de ré-introduction la concordance entre la Cytosponge™ et les biopsies endoscopiques n’étaient que de 59 % questionnant la fiabilité de la Cytosponge™ pour guider les ré-introductions dans les régimes d’éviction.

Les résultats de cette étude proposant la Cytosponge™ sont mitigés et ne permettent pas de recommander cet examen en remplacement de l’endoscopie. Si un régime d’éviction est envisagé dans le traitement de l’œsophagite à éosinophiles, une stratégie d’escalade avec éviction d’abord de 2 groupes d’aliments (blé, produits laitiers) puis élargissement à 4 ou 6 groupes d’aliments en cas de non réponse semble préférable si on veut limiter le nombre d’endoscopies.

La gastroparésie est un trouble moteur caractérisé par un retard de vidange gastrique des solides sans obstruction mécanique, entraînant des symptômes chroniques comme une sensation de plénitude post-prandiale, des nausées et vomissements et des douleurs épigastriques pouvant sévèrement impacter la qualité de vie.

Cette étude rétrospective transversale, effectuée sur une large base de données administrative nationale américaine d'assurance maladie, avait pour but d’évaluer la prévalence de la gastroparésie, les caractéristiques démographiques des patients, et les étiologies au sein d’une population relativement représentative de la population américaine.

Le diagnostic pouvait reposer sur 1) le codage de gastroparésie lors d’au moins une hospitalisation ou d’au moins deux consultations différentes espacées d’au moins 3 mois, 2) le fait d’avoir un diagnostic de gastroparésie après un test de vidange gastrique isotopique effectué dans les 90 j de la date de diagnostic, et/ou 3) des symptômes typiques de gastroparésie dans les 90 j avant le diagnostic. Le diagnostic pouvait être certain (critères 1+2+3), probable (critères 1+3 ou 1+2) ou possible (critère 1 seul).   La base de données portait sur 82,574,650 personnes entre 2000 et 2019, dont 71,775 avaient une gastroparésie (âge moyen ± SD: 59 ± 16 ans ; 68,5 % femmes). La prévalence globale standardisée de gastroparésie était de 267,7 (95 % IC 264,8–270,7) pour 100,000 adultes américains, et celle de gastroparésie certaine était de 21,5 (95 % IC 20,6–22,4) pour 100,000 personnes. La prévalence était deux fois plus fréquente chez les femmes, et plus fréquente chez les patients âgés de 58 à 64 ans. Les patients avec gastroparésie avaient un score global de morbidité élevé (score de Charlson à 4,2), indiquant des comorbidités substantielles (maladie pulmonaire chronique dans 46,4 %, diabète avec complications chroniques dans 37,3 %, et pathologies vasculaires périphériques dans 30,4 %). Le diabète était la première cause de gastroparésie (57,4 %; type 1, 5,7 % et type 2, 51,7 %), suivi de la gastroparésie post-opératoire (15,0 %), des gastroparésies pharmaco-induites (11,8 %), et idiopathiques (11,3 %).

Une vidange gastrique isotopique a été effectuée chez 36,3 % des patients. Dans les 3 mois suivant le diagnostic de gastroparésie, 49,4 % des patients ont reçu au moins un traitement médicamenteux de la gastroparésie, le plus souvent du metoclopramide.
 

Cette large étude épidémiologique sur la gastroparésie apporte des données plus proches de la réalité que celles disponibles dans la littérature, la population étudiée correspondant à un échantillon relativement représentatif de la population américaine globale, même s’il existe des biais de sélection avec une prévalence élevée de patients âgés de plus de 65 ans, ainsi que des biais diagnostiques,  une vidange gastrique isotopique n’ayant été effectuée que dans un tiers des cas. Elle montre que les symptômes de gastroparésie sont peu explorés (avec la réserve que l’éventuelle réalisation de vidange gastrique par test respiratoire n’était pas tracée), et que cette pathologie est souvent associée à de nombreuses comorbidités pouvant impacter sa prise en charge. Cette étude rapporte un faible taux de gastroparésie idiopathique (un cas sur 10). Enfin on note que seulement un patient sur deux a eu une prescription médicamenteuse pour le traitement de la gastroparésie dans les trois mois suivant le diagnostic, mais la prise éventuelle de traitements sans prescription n’était pas connue.

Dans cette pathologie pour laquelle les options thérapeutiques restent encore limitées, la réalisation plus systématique d’explorations de la vidange gastrique pourrait permettre de mieux caractériser les patients suspects de gastroparésie afin de déterminer ceux souffrant effectivement d’une gastroparésie et ceux dont les symptômes s’intègrent dans le cadre d’une dyspepsie sans retard de vidange gastrique.