Pancréas/Voies biliaires

Cette étude portait sur les patients suivis au long cours (plus de 5 ans) pour tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) des canaux secondaires (CS). Le but était d’évaluer le risque de cancer du pancréas (ADKP) développé sur les lésions de TIPMP mais également le risque d’ADKP concomitant, c’est à dire développé à distance des lésions de TIPMP.

De 1994 à 2017, 1 404 patients (Université de Tokyo, Japon) (52 % de femmes ; âge moyen de 67,5 ans) avec un diagnostic de TIPMP-CS étaient inclus dans une étude de suivi. L’origine des ADKP détectés (soit issu de TIPMP, soit ADKP concomitant) était définie par analyse de l’ADN génomique issu des échantillons tumoraux par détection de mutations des gènes GNAS et KRAS par PCR et pyro-séquençage. 

Sur une période de suivi de 9 231 personnes-années, 68 adénocarcinomes du pancréas étaient détectés (38 ADKP dérivés de TIPMP et 30 ADKP concomitants). Les taux d'incidence globale d’ADKP étaient de 3,3 %, 6,6 % et 15 % respectivement à 5, 10 et 15 ans. Parmi les 1404 patients inclus, 804 étaient suivis plus de 5 ans. Dans cette cohorte, le taux d'incidence cumulée globale d’ADKP à partir du diagnostic initial de TIPMP étaient de 3,5 % à 10 ans et de 12 % à 15 ans.

Parmi les facteurs de risque d’ADKP, la taille de la TIPMP et le diamètre du canal pancréatique principal étaient associés au taux d’incidence d’ADK issu de TIPMP, soit SHR=1,85 (IC95 % : 1,38-2,48) pour une augmentation de 10 mm de la taille de la TIPMP et SHR=1,56 (IC95 % : 1,33-1,83) pour une augmentation de 1 mm du diamètre du canal pancréatique principal ; mais ces facteurs de risque n’étaient pas associés à un surisque d’ADK concomitant.

Au final, le risque de cancer du pancréas à partir du diagnostic de TIPMP était de 3,3 % à 5 ans, atteignant 15 % à 15 ans. 

Les TIPMP sont des lésions kystiques précancéreuses développées aux dépends des canaux pancréatiques (principal ou secondaires), de découverte majoritairement fortuite. Leur prévalence est estimée à 7 % de la population adulte, augmente avec l’âge et est estimée à >10 % de la population âgée de plus de 60 ans. En pratique les patients avec TIPMP inondent nos consultations. Une politique de surveillance est proposée par tous les experts pour tous les patients car nous ne disposons pas encore d’outils diagnostiques sensibles et spécifiques quant au grade de dysplasie des lésions, et le pronostic du cancer du pancréas est toujours aussi sombre. Ce suivi est toujours l’objet de débat car il est coûteux, potentiellement invasif (en cas d’usage répété de l’échoendoscopie nécessitant une anesthésie générale) et imparfait (développement de cancer d’intervalle entre 2 examens de surveillance). Il est donc régulièrement remis en cause car seule une très faible partie de ces patients auront des lésions évolutives et potentiellement invasives, notamment pour les TIPMP des canaux secondaires qui semblent moins agressives avec un risque moindre de cancer.

Cette étude nous apporte 2 nouvelles données fondamentales :

• sur le risque de cancer car elle se focalise sur les TIPMP-CS pour lesquelles il existait un suivi long > 5 ans pour une grande partie de la cohorte. Le risque de cancer était alors de 3,5 % à 10 ans et de 12 % à 15 ans à partir du diagnostic initial de TIPMP. Le risque augmentait donc avec la durée de suivi et était loin d’être négligeable même dans ce contexte de TIPMP-CS.
• Plus intéressant encore, la moitié des cancers étaient des cancers développés non pas à partir de la lésion de TIPMP mais à distance. Cela souligne que les patients avec TIPMP sont des patients à risque de lésions pré-cancéreuses (TIPMP ET PanIN) et que la présence de TIPMP n’est qu’un marqueur de cet état de prédisposition. Il est donc essentiel au cours du suivi de ces patients de surveiller l’ensemble du pancréas (parenchyme et canaux) et non pas de se focaliser uniquement sur les lésions de TIPMP (comme il est souvent fait).