Cette mise à jour est consultable dans la rubrique TNCD du site.
Principaux changements de cette mise à jour :
17.1.2. Méthodologie et harmonisation
- Suppression des grades de recommandation : présentation en RÉFÉRENCES (attitude standard) et OPTIONS (alternatives), avec accord ou avis d’experts lorsque preuves insuffisantes.
- Harmonisation avec les référentiels récents : ESPEN 2025 (chirurgie), ASPEN 2020 (SRI), SFAR et ACHBPT (nutrition périopératoire, immunonutrition), AFSOS 2026 (périhabilitation) ; terminologie « patient en situation d’obésité ».
17.2. Évaluation nutritionnelle
- Échelles de dépistage (MUST, MNA) retirées des OPTIONS : évaluation nutritionnelle complète d’emblée (pesée, taille, IMC, perte de poids, ingesta) ; MNA conservé dans l’évaluation gériatrique, sans valeur diagnostique.
- Indications au support nutritionnel selon le consensus GLINTS 2026 ; outils automatisés d’analyse de la composition corporelle au scanner ; dosages de micronutriments : règles de remboursement en ville, dosages à privilégier en centre hospitalier, interprétation selon la CRP (Berger et al., 2023).
17.2.4.1. Syndrome de renutrition inappropriée (SRI)
- Ancien protocole (vitamine B1 1 000 mg/j, vitamine B6 500 mg/j) remplacé par recommandations ASPEN 2020 (Annexe 6) : critères de risque modéré/élevé ; 10-20 kcal/kg/j puis +33 % de l’objectif tous les 1-2 jours ; K, P, Mg toutes les 12 h pendant 3 jours ; vitamine B1 100 mg puis 100 mg/j pendant 5-7 jours ; polyvitamines ≥ 10 jours.
- Tenir compte des apports vitaminiques cumulés (polyvitamines + supplémentations spécifiques) pour éviter un surdosage, notamment en vitamine B6 (neurotoxicité) ; doses pharmacologiques réservées aux carences avérées ou fortement suspectées (ex. syndrome de Gayet-Wernicke : fortes doses de vitamine B1).
17.2.4.2. et 17.2.4.3. Fragilité, obésité et agonistes du GLP-1
- Concept de fragilité (grilles INCa) et algorithme ESPEN/EASO 2022 de l’obésité sarcopénique.
- GLP-1 : chez patients dénutris ou à risque élevé, balance bénéfice/risque individuelle, pas d’introduction à visée pondérale pendant le traitement actif, réévaluation d’un traitement préexistant avec le prescripteur ; en péri-opératoire, risque d’inhalation lié au ralentissement de vidange gastrique (signalement à l’anesthésiste, décision partagée, régime liquide 24 h).
17.4. Situation péri-opératoire (ESPEN 2025)
- Nouvel Algorithme 1 selon statut nutritionnel : non dénutri / à risque de dénutrition / dénutrition modérée / dénutrition sévère.
- Tableau 3 réservé aux patients non dénutris dont les apports couvrent les besoins ; les patients à risque (pas de critère HAS mais EVA ingesta ≤ 7 ou apports insuffisants) relèvent du Tableau 4.
- Dénutrition sévère : assistance nutritionnelle de 10-14 jours (minimum 7 jours), pouvant justifier le report de la chirurgie après concertation multidisciplinaire. Dénutrition modérée : intervention adaptée aux déficits et au risque chirurgical, sans report systématique de la chirurgie. Patients à risque (EVA ingesta ≤ 7 ou apports insuffisants) : CNO hypercaloriques, 2 par jour en collation.
- Seuils post-opératoires harmonisés : support si alimentation orale impossible ≥ 5 jours ou apports < 50 % pendant > 7 jours ; nutrition parentérale complémentaire si < 50 % à J3-J4 ; jeûne 2 h (liquides clairs) / 6 h (solides).
- Immunonutrition en OPTION (5-7 jours en pré-opératoire, hors chirurgie hépatique ; arginine et oméga-3) : données surtout pré-opératoires ; avis HAS = conditions de remboursement, distinctes des recommandations ESPEN/SFAR.
17.4.4. Péri habilitation multimodale (AFSOS 2026) : populations cibles, composantes minimales, synthèse des essais randomisés 2021-2026 (Annexe 10).
17.6.1. Nutrition pendant les traitements systémiques : actualisation : essai EFFORT, traitements de l’anorexie (corticoïdes, progestatifs, olanzapine), ponsegromab (anti-GDF-15) en évaluation.
17.6.2. Activité physique pendant les traitements systémiques : actualisation : essai APACaP (APA et cancer du pancréas avancé).
17.7.1. Nutrition en situation palliative avancée : nouvelle RÉFÉRENCE : initiation d’une nutrition artificielle si espérance de vie < 3 mois discutée au cas par cas (âge, confort de vie, souhaits du patient), en privilégiant la voie entérale (au lieu de « ne pas initier »).
17.8.1. Nutrition après un cancer colorectal : ajout du tableau WCRF 2024 (Tableau 5) : habitudes alimentaires saines, céréales complètes, café et activité physique de loisir associés à une moindre mortalité ; habitudes malsaines et boissons sucrées à l’inverse ; conseils pratiques associés.
17.8.2. Activité physique après un cancer colorectal : RÉFÉRENCE : activité physique adaptée supervisée en adjuvant selon le protocole CHALLENGE après chirurgie d’un cancer du côlon (≥ +10 MET-h/semaine ; gain en survie sans maladie 80,3 % vs 73,9 % à 5 ans et en survie globale).
17.9. Parcours multimodaux coordonnés en nutrition et activité physique : nouvelle section 9 : repérage précoce et répété des besoins, référents de coordination, continuité ville-hôpital, outils partagés et résultats rapportés par les patients.