Groupe de travail :
T LECOMTE (Tours), coordonnateur,
T ANDRE (Paris), F BIBEAU (Caen), B BLANC (Dax), R COHEN (Paris), JP LAGASSE (Orléans), P LAURENT-PUIG (Paris), C LEPAGE (Dijon), J MARTIN BABAU (Saint-Brieux), Y PANIS (Clichy-la-Garenne), F PORTALES (Montpellier), J TAIEB (Paris), D TOUGERON (Poitiers), E VAILLANT (Lille).
Relecteurs :
K AMROUN (Reims), T APARICIO (Paris), S AUVRAY (Caen), L BEDENNE (Dijon), O BOUCHE (Reims), M BRASSEUR (Reims), D BRESSAND (Tours), R CAYLA (Biarritz), T CONROY (Nancy),T DELEBECQ-JANECKI (Roubaix), A DUPRE (Lyon), L ETCHECHOURY (Bayonne), L LELONG (Bayonne), F MILOU (Lyon), L MOSSER (Rodez), P SEVE (Lyon), Y PARC (Paris), G PASSOT (Lyon), L QUINTANE (Valence), S ROOS (Albi), P ROUGIER (Nantes), E SOBKENG-GOUFACK (Soissons), L VERNAY (Grenoble).
Comment citer ce chapitre :
Lecomte T, André T, Bibeau F, Blanc B, Cohen R, Lagasse JP, Laurent-Puig P, Lepage C, Lucidarme O, Martin-Babau J, Panis Y, Portales F, Taïeb J, Tougeron D, Vaillant E. « Cancer du côlon non métastatique » Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Mars 2021, [En ligne] [https://www.snfge.org/tncd et http://www.tncd.org]
Nouvelle association de patients « Mon réseau cancer colorectal » |
En France, le cancer colorectal se situe au 3ème rang (20 % de tous les cancers) après le cancer de la prostate et celui du sein [Defossez et al. 2019]. Le nombre de nouveaux cas estimés en 2018 était de 43 000 cancers colorectaux avec 65 % de localisation colique [Defossez et al. 2019]. Il représentait la 2ème cause de mortalité par cancer avec 17 000 décès en 2018. Tous stades confondus, la survie à 5 ans du cancer du côlon est d’environ 63 % [Defossez et al. 2019].
Le côlon est en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15 cm de la marge anale en rectoscopie et/ou au-dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée.
Ce travail repose sur les recommandations de la FFCD, du GERCOR, de la SNFGE, d’Unicancer, de la SFED et de l’INCa, et sur leur actualisation par une recherche bibliographique.
Celle-ci a reposé sur l’extraction à partir de la base de données Medline, interrogée depuis la dernière actualisation, des essais randomisés, méta-analyses, conférences de consensus et recommandations de pratique clinique avec les mots-clés « colon cancer ». Les essais cliniques accessibles en France ont été cherchés par interrogation de la base de données de l’INCa et des sites internet des sociétés nationales d’hépato-gastro-entérologie et de cancérologie.
La gradation des recommandations correspondent à la présentation retenu pour le TNCD selon 4 niveaux (A, B, C, accord ou avis d’experts). Cela est résumé dans le tableau 1.
Tableau 1
Système de gradation des recommandations utilisé dans ce chapitre
GRADE |
NIVEAU DE PREUVE CORRESPONDANT |
---|---|
A |
Recommandation forte basée par exemple sur un/des essai(s) comparatif(s) randomisé(s) de forte puissance, une/des méta-analyse d’essai(s) comparatif(s) randomisé(s), ou une analyse de décision fondée sur des études bien menées. |
B |
Recommandation basée sur une présomption scientifique à partir d’essais comparatifs randomisés de faible puissance, d’études comparatives non randomisées bien menées ou d’études de cohortes. |
C |
Recommandation basée sur un faible niveau de preuve à partir d’études cas-témoins, d’études comparatives comportant des biais importants, d’études rétrospectives, de séries de cas, d’études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale). |
Accord ou Avis d’experts |
Recommandation basée sur un accord d’experts ou un avis d’experts en l’absence de données suffisantes de la littérature |
La classification à utiliser est celle proposée par l’AJCC et l’UICC (www.uicc.org/tnm- https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx) (tableaux 2 et 3). Elle est régulièrement mise à jour et la dernière édition (TNM 8ème édition) est applicable depuis 2017 [Amin et al. 2017].
Il est recommandé que les pathologistes précisent la classification qu’ils utilisent dans leur compte-rendu (recommandation Assurance Qualité en Anatomie Pathologique).
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé par l’UICC et l’AJCC pour établir le statut N de la classification TNM [Amin et al. 2017]. Quel que soit le stade, en particulier pour les stades II et III, le pronostic est d’autant meilleur que le nombre de ganglions prélevés et analysés est élevé [Le Voyer et al. 2003]. Le choix de 12 ganglions résulte d’un consensus au niveau international.
Certains travaux suggèrent que le nombre optimal de ganglions à examiner dépend du statut T de la tumeur. Pour les stades I, un nombre de ganglions analysés < à 12 pourrait être suffisant et, inversement, pour les tumeurs T4 un nombre de ganglions > à 12 est plus adapté [Gönen et al. 2009; Maggard et al. 2009; Wu et al. 2017].
Tableau 2
Classification TNM (8ème édition, 2017) [Amin et al. 2017]
Tis |
carcinome in situ, tumeur intra-muqueuse envahissant la lamina propria (chorion) sans extension à travers la musculaire muqueuse à la sous-muqueuse |
T1 |
tumeur envahissant la sous-muqueuse |
T2 |
tumeur envahissant la musculeuse |
T3 |
tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-coliques et péri-rectaux non péritonéalisés |
T4 |
tumeur envahissant directement les autres organes ou structures et/ou perforant le péritoine viscéral T4a : tumeur perforant le péritoine viscéral * T4b : tumeur envahissant directement des autres organes ou structures de voisinage ** |
Nx |
renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales |
N0 |
pas de métastase ganglionnaire régionale |
N1 |
métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux *** N1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux N1c : nodule(s) (ou) dépôt(s) tumoral(aux) « satellites » dans la sous-séreuse, ou dans les tissus péri-coliques ou péri-rectaux non péritonéalisés, sans ganglion métastatique régional **** |
N2 |
métastases ≥ 4 ganglions lymphatiques régionaux N2a : métastases dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux N2b : métastases dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux |
M0 |
pas de métastase(s) à distance |
M1 |
Métastase(s) à distance M1a : métastase(s) localisée(s) à un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s) non régionaux) sans métastase péritonéale M1b : métastases atteignant plusieurs organes sans métastase péritonéale M1c : métastase(s) péritonéale(s) avec ou sans métastases d’autres organes |
Tableau 3
Classification par stade
Stade 0
Stade I
Stade IIA Stade IIB Stade IIC
Stade IIIA Stade IIIB Stade IIIC
Stade IVA Stade IVB Stade IVC |
pTis N0 M0
pT1-2 N0 M0
pT3 N0 M0 pT4a N0 M0 pT4b N0 M0
pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0 pT3-T4a N1N1c M0, pT2-T3 N2a M0, pT1-T2 N2b M0 pT4a N2a M0; p T3-T4a N2b M0; pT4b N1-N2 M0
tout T, tout N, M1a tout T, tout N, M1b tout T, tout N, M1c |
Malgré ses évolutions et ses complexités, il est important que la nouvelle classification UICC soit adoptée notamment pour la recherche clinique.
REFERENCES :
- En dehors d’une complication (perforation, occlusion), une coloscopie de bonne qualité, et si possible totale, avec biopsies de la (des) lésion(s) colique(s) suspecte(s) non accessible(s) à un geste d’exérèse endoscopique doit être réalisée.
- Si possible, dans le même temps ou de façon différée après avoir discuté de l’indication chirurgicale, un traitement endoscopique des éventuelles lésions colorectales synchrones accessibles à un traitement endoscopique et non concernées par le traitement chirurgical envisagé devra être proposé. Il n’est pas utile de réséquer en endoscopie les lésions situées a priori dans la zone de résection chirurgicale envisagée. Dans le but de faciliter le repérage de la ou des lésions (en particulier quand elles sont de petite taille) dont l’exérèse est indiquée chirurgicalement, leur tatouage en endoscopie est recommandé. Si la prise en charge endoscopique des éventuelles lésions synchrones n’est pas réalisée en pré-opératoire, il conviendra de l’envisager en post-opératoire.
- La recherche d’extinction des protéines MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2 en immunohistochimie et/ou la recherche d’une instabilité des microsatellites (dénommé phénotype moléculaire MSI pour MicroSatellite Instability ou dMMR pour deficient MisMatch Repair) en biologie moléculaire à partir du tissu de la pièce opératoire ou des biopsies doit être proposée à tous les patients (cf. futures recommandations INCa en cours de publication).
- En cas de suspicion de cancer avancé (localement avancé non résécable et/ou métastatique), une demande de détermination des statuts mutationnels des gènes KRAS, NRAS et BRAF doit également être effectuée à partir de biopsies de la lésion réalisées en endoscopie. Dans cette situation, et même si l’âge n’est pas de moins de 70 ans et qu’il n’y a pas de suspicion de syndrome de Lynch, la détermination du statut MSI/dMMR doit être proposée pour discuter d’un traitement par immunothérapie (anti-PD1 - penbrolizumab) [André et al. 2020].
- Devant la nécessité croissante de tests de biologie moléculaire utiles à la prise en charge du cancer du côlon, un nombre suffisant de biopsies endoscopiques doit être réalisé (au minimum 10 à 15 biopsies).
Le délai entre la réalisation du bilan d’extension et la décision thérapeutique doit être le plus court possible. Le bilan doit être adapté au terrain et aux co-morbidités éventuelles (intérêt d’une évaluation onco-gériatrique chez les plus de 75 ans au moyen du score G8 - Un score ≤ à 14 révèle une fragilité gériatrique devant faire discuter une consultation d’onco-gériatrie) [Soubeyran et al. 2014].
- Examen clinique.
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste (en cas d’impossibilité de scanner avec injection : IRM hépatique injectée au gadolinium + scanner thoracique sans injection). Compte tenu des stratégies dans la prise en charge des cancers avancés (traitements néo-adjuvants), il est nécessaire de réaliser un staging pré-opératoire précis [Balthazar et al. 1988].
- Pour une lésion de la charnière recto-sigmoïdienne, en cas de doute avec une lésion du haut rectum, une IRM rectale avec remplissage du rectum et des images de profil doit être réalisée pour préciser la hauteur de la lésion, et son statut sus- ou sous-péritonéal et pour la recherche de ganglion(s) dans le méso-rectum.
- Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 6 mois post-opératoires) et avant un éventuel rétablissement de continuité.
OPTIONS :
- Colo-scanner avec distension à l’eau en cas de coloscopie incomplète ou en cas de problème de repérage de la lésion.
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec opacification colique si occlusion aiguë.
- Dosage de l'ACE (avis d'experts, non recommandé par la conférence de consensus de 1998) [13].
- Endoscopie œso-gastroduodénale en cas de cancer du côlon droit/angle droit en contact avec le duodénum
Préciser par l’interrogatoire les antécédents personnels et familiaux de cancers (colorectaux et extra-colorectaux) et d’adénomes colorectaux. Porter une attention particulière aux cancers du spectre du syndrome de Lynch (endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales, estomac, pancréas, voies biliaires, glioblastome).
Les critères d’Amsterdam II (au moins 3 sujets atteints de cancers du spectre du syndrome de Lynch (côlon, rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales, estomac, pancréas, voies biliaires, tumeurs sébacées, glioblastome)) dont 1 uni aux 2 autres au 1er degré ; au moins 2 générations successives concernées ; au moins 1 cancer diagnostiqué avant l'âge de 50 ans ; tumeurs vérifiées par examen anatomopathologique) correspondant à la définition clinique princeps du syndrome de Lynch sont trop peu sensibles pour l’identification de la majorité des patients atteints d’un syndrome de Lynch. Par conséquent, des critères moins restrictifs devant faire entreprendre une enquête à la recherche d’un syndrome de Lynch ont été proposés, en particulier par la conférence d’expertise collective française et, plus récemment, par un groupe d’experts européens [Olschwang et al. 2004 ; Vasen et al. 2013]. Il s’agit de critères cliniques de Bethesda élargis et/ou d’un critère moléculaire tumoral (phénotype moléculaire MSI ou dMMR) nécessitant la prescription d’une consultation d’oncogénétique.
- En cas d'extinction de MLH1 (isolée ou conjointe à celle de PMS2), la recherche de la mutation V600E du gène BRAF et/ou la recherche d’une hyper-méthylation du promoteur du gène MLH1 est recommandée [Vasen et al. 2013].
- En cas de mutation de BRAF V600E ou en cas d’hyperméthylation du promoteur de MLH1, il n'est pas nécessaire de réaliser un séquençage des gènes MMR.
- En l'absence de la mutation BRAF V600E et/ou d'hyper-méthylation du promoteur de MLH1 ou d'emblée en cas d'extinction de MSH2 ou MSH6 ou de perte isolée de PMS1, un séquençage des gènes MMR peut être proposé. Une altération constitutionnelle d’un gène MMR sera recherchée par une prise de sang proposée à l’issue d’une consultation d’oncogénétique au cours de laquelle un diagnostic génétique sera proposé.
A noter deux formes variantes du syndrome de Lynch :
- le syndrome de Muirr Torre dont le spectre est élargi aux tumeurs cutanées sébacées et aux kérato-acanthomes
- le syndrome de Turcot dont le spectre inclus le cancer du côlon et des tumeurs du système nerveux central (glioblastome, médulloblastome, épendymone)
REFERENCES (Figure 1 : Arbre décisionnel - Oncogénétique et cancer du côlon)
Indications de recherche d'un phénotype d’instabilité microsatellitaire (MSI ou dMMR) dans le cadre de la recherche d’un syndrome de Lynch (accord d’experts) :
- Patient de moins de 70 ans pris en charge pour un cancer du côlon.
- Patient, pris en charge pour un cancer du côlon, quel que soit son âge, ayant un antécédent familial au 1er degré de cancer du spectre du syndrome de Lynch.
Indication d’une consultation d’oncogénétique (accord d’experts) :
- Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans.
- Patient ayant un antécédent personnel de cancer du spectre du syndrome de Lynch
- Patient de moins de 40 ans.
- Présence d'un phénotype MSI ou dMMR - test effectué dans le cadre de la recherche d’un syndrome de Lynch (En cas de perte d’expression de hMLH1 et de PMS2 associée à une hyper-méthylation du gène hMLH1 et/ou à la mutation BRAF V600E et en l’absence d’antécédent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch, il n’est pas nécessaire d’adresser le patient en consultation d’oncogénétique, sauf contexte clinique très évocateur).
Sur le plan génétique, les altérations de deux gènes principaux ont été reconnues comme responsables du phénotype : le gène APC, qui est responsable d’une transmission autosomique dominante de la maladie et le gène MUTYH, qui est responsable d’une transmission autosomique récessive de la maladie. Il peut exister dans les deux cas des formes atténuées de polypose de diagnostic plus difficile. Dans les deux cas, des manifestations extra-coliques bénignes et malignes peuvent être responsables d’une morbidité importante (tumeur desmoïde, polypose duodénale adénomateuse). D’autres gènes plus rares et d’identification plus récente sont associés à des formes de polyposes colorectales héréditaires. C’est le cas par exemple de mutations des gènes POLE et POLD1 associées à une polypose colorectale de transmission autosomique dominante [Mur et al, 2020].
- ≥ 20 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones (compter les polypes sur les coloscopies successives) au delà de 60 ans.
- ≥ 10 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones (compter les polypes sur les coloscopies successives) associé à un histoire familiale de cancer colorectal au delà de 60 ans.
- ≥ 10 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones (compter les polypes sur les coloscopies successives) avant 60 ans.
- ≥ 5 polypes adénomateux colorectaux avancés (> 1 cm, dysplasie de haut grade) synchrones ou métachrones (compter les polypes sur les coloscopies successives) avec au moins un des critères suivants (avant 40 ans ; associés à un cancer colorectal MSS (MSS pour MicroSatellite Stability) avant 60 ans ; adénomes duodénaux ; atteinte cutanée sébacée (adénome ou carcinome sébacé ; hyperplasies sébacées multiples ou de grande taille avant 50 ans).
Figure 1
Arbre décisionnel : Oncogénétique et cancer du côlon
- 3.4.1. Critères d'opérabilité et de résécabilité
- 3.4.2. Traitement chirurgical
- 3.4.3. Traitement endoscopique
- 3.4.4. Anatomopatholgie et biologie moléculaire
- 3.4.5. Traitement adjuvant : synthèse de la littérature
- 3.4.6. Recommandations sur les traitements adjuvants
- 3.4.7. Protocoles de chimiothérapie adjuvante
- Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie = opérabilité
- L’extension locale (T) et métastatique (M) conditionnent la résécabilité :
- si M0 : résection première sauf si envahissement empêchant une résection en bloc de type R0 du cancer et des organes et structures envahies ; un traitement pré-opératoire (plutôt du type chimiothérapie) est à proposer pour tenter de rendre résécable cette lésion (niveau de la recommandation : grade C)
- si M1 non résécable : pas d’indication formelle au traitement initial du cancer primitif sauf si tumeur primitive symptomatique et/ou compliquée (hémorragie, syndrome occlusif ou sub-occlusif, perforation, abcès péri-tumoral, distension colique en amont de la tumeur primitive au scanner). Une chimiothérapie première est alors discutée (cf. côlon métastatique) (niveau de la recommandation : grade C)
- si M1 résécable : résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou plusieurs temps en fonction des symptômes et des localisations avec chimiothérapie péri-opératoire de type FOLFOX4 [Prise en charge thérapeutique des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Recommandations pour la pratique clinique. 2003 ; Nordlinger et al. 2008] (niveau de la recommandation : grade B) (cf. Chap. TNCD « côlon métastatique »).
Principes :
REFERENCES :
- Exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm (sur pièce fraiche), une exérèse en bloc du méso côlon attenant avec repérage du pédicule vasculaire (pour les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne, il faut enlever 5 cm de méso-rectum sous le pôle inférieur de la tumeur).
- La résection par voie cœlioscopique est recommandée pour les tumeurs T1 à T3 (niveau de la recommandation : grade A) (cela reste discuté pour les T4).
- Type de résection en fonction de la localisation :
La résection colique pour cancer impose, d'une part, d'assurer une marge intestinale suffisante (5 cm de chaque côté de la tumeur) et, d‘autre part, de préserver une vascularisation satisfaisante des segments coliques anastomosés. De ces impératifs, découle le type de résection en fonction de la localisation.
- Côlon droit comprenant le cæcum, le côlon ascendant, l’angle colique droit : colectomie droite avec anastomose iléo-colique.
- Côlon transverse :
- colectomie droite étendue au transverse ;
- ou colectomie subtotale étendue jusqu'au côlon gauche non inclus (ou inclus laissant juste le sigmoïde) selon certaines équipes, notamment, si syndrome de Lynch ou même de manière systématique.
Une colectomie transverse avec anastomose colo-colique n’est jamais recommandée car le risque de fistule anastomotique est considéré élevé pour la plupart des équipes.
- Angle colique gauche et côlon descendant :
- colectomie angulaire gauche avec anastomose colo-colique emportant l'artère colique supérieure gauche ;
- ou colectomie subtotale pour beaucoup d'équipe du fait d'un curage plus étendu et d'un risque probablement plus faible de fistule anastomotique.
L’hémicolectomie gauche « vraie » avec anastomose colorectale emportant l'artère mésentérique inférieure est quasiment abandonnée aujourd'hui.
- Côlon sigmoïde : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale emportant l'artère mésentérique inférieure au-dessus ou en dessous de l'artère colique supérieure gauche.
- En cas de syndrome de Lynch ou de polypose adénomateuse familiale avéré ou suspecté, se référer aux recommandations INCa, aux fiches GENMAD et aux dernières recommandations internationales [Syngal et al. 2015; Stoffel et al. 2015; Monahan et al. 2020]
- Fiche GENMAD - 2017 : Conseils de prise en charge de la maladie de Lynch : https://www.snfge.org/recommandations
- Fiche GENMAD - 2021 : Conseils de prise en charge de la Maladie de la polypose familiale liée au gène APC : https://www.snfge.org/recommandations
- Fiche GENMAD - 2009 : Conseils de prise en charge de la polypose familiale liée au gène MYH : https://www.snfge.org/recommandations
- Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique - INCa Août 2009 ; https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Chirurgie-prophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique
- La polypose associée aux mutations bi-alléliques du gène MUTYH - INCa Avril 2011 ; https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/La-polypose-associee-aux-mutations-bi-alleliques-du-gene-MUTYH
- En cas de suspicion de tumeur T4, l'exérèse chirurgicale doit être monobloc, enlevant la tumeur et son extension locale. La faisabilité d’une stratégie de traitement néo-adjuvant par chimiothérapie pour les tumeurs localement avancées a été rapportée dans plusieurs études de phase II randomisée avec des résultats intéressants en termes de downstaging [Foxtrot Collaborative Group. 2012 ; Karoui et al. 2020]. Un traitement néo-adjuvant systémique doit se discuter pour les tumeurs localement avancées jugées inextirpables ou à la limite de la résécabilité (avis d’expert).
- En cas de cancer du côlon localisé révélé par une occlusion : la prothèse colique est une option [Place des prothèses coliques dans la stratégie thérapeutique du cancer colorectal. 2014 ; van Hooft et al. 2014 ; van Hooft et al. 2020]
Le faible niveau de preuve concernant la place de la prothèse colique comme un « pont » vers la chirurgie en situation curative ne permet pas de la recommander en 1ère intention. Le traitement chirurgical de l’occlusion (colostomie de proche amont si la lésion est située à gauche) est à privilégier.
A noter que dans cette indication, les recommandations européennes de l’ESGE actualisées en 2020 accordent une plus grande place de la prothèse colique sous réserve qu’elle soit mise en place dans des centres experts et que l’indication fasse l’objet d’une discussion médico-chirurgicale [van Hooft et al. 2020].
- En cas de découverte per-opératoire d'une tumeur de la charnière recto-sigmoïdienne T4 avec atteinte vésicale ou utérine, il est possible de réaliser une stomie d'amont avant de débuter une chimiothérapie et/ou une radio-chimiothérapie (« néo-adjuvante ») puis une ré-intervention à visée d'exérèse (avis d’expert). Cette option thérapeutique devrait être discutée en RCP en pré-opératoire en cas de suspicion de tumeur T4 au cours du bilan pré-opératoire. A noter que les tumeurs avec un envahissement de l’utérus ou de la vessie ne présentent pas en soi un problème de résécabilité contrairement aux tumeurs qui envahissent le sacrum, les uretères et/ou les vaisseaux iliaques.
- En cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques sur les données des examens pré-opératoires incluant une IRM hépatique avec des séquences de diffusion, une échographie per-opératoire éventuellement associée à un prélèvement et/ou à une résection per-opératoire, est recommandée.
- Compte tenu des résultats négatifs mais controversés de l’étude PROPHYLOCHIP – PRODIGE 15 (Essai de phase III multicentrique, randomisé comparant la surveillance standard à la laparotomie exploratrice plus chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP), chez les patients atteints d’un cancer colorectal, traités initialement par chirurgie et chimiothérapie adjuvante, et présentant un haut risque de développer une carcinose péritonéale) et de ceux également négatifs de l’étude hollandaise COLPEC, une CHIP n’est pas recommandée en cas risque de carcinose péritonéale (niveau de la recommandation : grade B) [Klaver et al. 2019 ; Goéré et al. 2020].
OPTIONS :
- Technique « no-touch » et ligature première des vaisseaux (niveau de la recommandation : grade C).
- En cas de risque élevé de récidive péritonéale chez un patient jeune (< 65 ans) et sans co-morbidité majeure, la discussion d’une laparotomie exploratrice en vue d’une éventuelle exérèse de carcinose sans CHIP dans un centre expert peut être proposée au cas par cas (niveau de la recommandation : avis d’expert) [Pinto et al. 2017].
- l’aspect macroscopique de la lésion selon la classification de Paris (sessile, pédiculée, plane).
- le type et la qualité de l’exérèse (polypectomie à l’anse ; mucosectomie ; dissection sous-muqueuse ; exérèse monobloc ou piecemeal de la lésion ; caractère macroscopiquement complet ou non de l’exérèse).
- le risque d’envahissement ganglionnaire (entre 1 et 25 % en cas d’envahissement de la sous-muqueuse ; fonction du niveau d’envahissement en profondeur de la sous-muqueuse).
- le risque chirurgical lié au terrain.
REFERENCES (figure 2)
- La résection endoscopique complète d’un adénome dégénéré de type Tis (intra-épithélial ou intra-muqueux) est un traitement suffisant, notamment en cas d’exérèse complète en un fragment.
- Pour les lésions avec foyer(s) de carcinome(s) sous-muqueux, la résection endoscopique complète en un fragment est considérée comme suffisante uniquement en cas d’envahissement sous-muqueux superficiel < à 1000 µm si la lésion est sessile ou plane ou limitée au maximum au 1/3 supérieur du pied si la lésion est pédiculée (lésions pédiculées classées Haggitt 1,2 et certaines classées Haggitt 3) ET si la pièce d’exérèse endoscopique présente l’ensemble des critères de sécurité suivants qui doivent être renseignés sur le compte rendu anatomopathologique :
- le caractère bien ou moyennement différencié de l’adénocarcinome
- l’absence d’invasion vasculaire et lymphatique
- une marge de sécurité > 1 mm de tissu non carcinomateux
- l’absence de budding (cellules isolées ou petits amas constitués au maximum de 5 cellules tumorales) (accord d’experts)
- L’indication d’un traitement chirurgical complémentaire après l’exérèse endoscopique d’un adénome dégénéré en carcinome sous-muqueux doit être discutée en RCP.
- Si la résection n’est pas complète ou qu’elle ne remplit pas tous les critères de sécurité et qu’une exérèse chirurgicale n’a pas été proposée, un contrôle endoscopique précoce du site de l’exérèse est à effectuer à 3 mois (recommandation HAS 2004) [http://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/fiche_de_synthese_endoscopie_digestive_2004.pdf]. Une stratégie de surveillance par imagerie sera à discuter au cas par cas en fonction du terrain.
Figure 2
Arbre décisionnel : Cancer du côlon superficiel (pTis ou pT1)
Le compte-rendu anatomo-pathologique d’un cancer du côlon opéré doit être établi de façon standardisée selon le modèle proposé par la Société Française de Pathologie et l’INCa. Il doit comporter les items indispensables pour la prise en charge du patient (type histologique, grade histo-pronostique, extension tumorale permettant de déterminer le pT/pN, ainsi que d‘autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs) [INCA ACTUALISATION 2011 DES INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS AUX TUMOROTHÈQUES - Conservation et utilisation des échantillons tumoraux en cancérologie www.e-cancer.fr/content/download/63216/.../RECOCRYOTUM11.pdf; Amin et al. 2017].
L'examen d’un minimum de 12 ganglions est recommandé.
Pour les tumeurs localement avancées envahissant les organes de voisinage, le caractère mono-bloc ou non de la résection doit être précisé sur les comptes-rendus opératoire et anatomopathologique du fait de sa valeur pronostique.
La classification TNM-UICC est recommandée. Le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions envahis ont une valeur pronostique. Une analyse fine des facteurs pronostiques TNM permet d’observer que les tumeurs T4N0 ont un pronostic plus mauvais que les tumeurs T1N1 ou T2N1, dont le pronostic est similaire aux tumeurs T3N0 [Le Voyer, et al. 2003].
La dernière version de la classification TNM indique comme paramètres pronostiques essentiels les catégories T, N et M et additionnels, l’invasion vasculaire/lymphatique, l’invasion péri-nerveuse, le grade, le bourgeonnement tumoral (ou tumor budding), l’existence d’une perforation, les statuts RAS, MSI et BRAF.
Le test moléculaire tumoral à recommander dans le cadre de la prise en charge des cancers du côlon de stade II-III est la recherche d’un phénotype tumoral MSI ou dMMR en raison de sa valeur pronostique et de son intérêt pour la recherche d’un syndrome de Lynch (environ 20 % des cancers colorectaux de stade II et 12 % des stades III sont MSI) [Boland et al. 2010]. Il s’agit d’une caractéristique moléculaire dont la fréquence augmente avec l’âge des patients (> 20 % après 75 ans et > 30 % après 85 ans) [Aparicio et al. 2013].
Parmi ces cancers de phénotype MSI, il faut distinguer les cancers sporadiques (environ 80 %), qui sont décrits majoritairement chez des sujets âgés, de ceux observés chez les patients atteints d’un syndrome de Lynch (20 %). Ce phénotype moléculaire tumoral doit être déterminé au moyen d’une technique d’immunohistochimie (anticorps anti-MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) et/ou de biologie moléculaire après extraction d’ADN à partir de matériel tumoral fixé et inclus en paraffine. L’absence d’expression de l’une des protéines de réparation MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) au niveau tumoral est fortement en faveur d’un phénotype MSI [Ward et al. 2005]. En cas de tumeur MSI en biologie moléculaire et dans le cadre d’une suspicion de syndrome de Lynch, une analyse immuno-histochimique au sein de la tumeur de l’expression des protéines de réparation MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) permet d’orienter le diagnostic génétique vers le gène altéré. L’extinction de MSH2, MSH6 et PMS2 oriente le plus souvent vers un syndrome de Lynch alors que l’extinction de MLH1 peut se rencontrer dans un cadre héréditaire ou sporadique. Dans ce cadre, en cas de tumeur BRAF mutée ou en cas d’hyperméthylation du promoteur de MLH1, ces altérations moléculaires tumorales sont associées aux tumeurs MSI sporadiques.
La détermination systématique du statut tumoral MSI chez le sujet âgé peut se justifier pour des raisons pronostiques et éventuellement thérapeutiques vis à vis de l’indication d’une chimiothérapie adjuvante [Aparicio et al. 2013].
La mise en place par l’INCa au niveau de l’ensemble du territoire de plateformes de biologie moléculaire des cancers permet un accès en routine à ces tests.
En cas de récidive de la maladie pour laquelle un traitement par anti-EGFR sera éventuellement discuté, la conservation de l’ADN tumoral au sein des plateformes permettra la détermination du statut RAS dans un délai court. Les statuts BRAF et MSI seront aussi utiles en cas de rechute car ils apportent des informations pronostiques et permettent d’orienter le patient vers une stratégie thérapeutique avec possibilité de ciblage thérapeutique, ou encore de sélectionner le patient pour des essais dédiés à ces formes rares [Kopetz et al. 2019 ; Kopetz et al. 2020 ; André et al. 2020].
Compte-tenu de l’ensemble de ces données et des résultats récents concernant l’impact positif de l’immunothérapie en première ligne métastatique des cancers colorectaux, la détermination systématique du statut tumoral MSI dans tous les cancers colorectaux est recommandée.
Les études de biologie moléculaire sont à encourager. Afin de les rendre possibles, un prélèvement pour congélation à visée sanitaire est souhaitable. Cependant, l'utilisation du formol comme fixateur et des blocs en paraffine qui permet la réalisation de ces tests dans la très grande majorité des cas est à privilégier [INCA ACTUALISATION 2011 DES INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS AUX TUMOROTHÈQUES - Conservation et utilisation des échantillons tumoraux en cancérologie www.e-cancer.fr/content/download/63216/.../RECOCRYOTUM11.pdf].
3.4.5.1. Stade 0 = pTis N0 M0
- Exérèse endoscopique seule
- Chirurgie seule
- Exérèse endoscopique seule pour certains pT1 (cf. chapitre précédent)
- risque « relatif » faible ou modéré de récidive :
- tumeur MSS avec les facteurs de bon pronostiques suivants : T3, analyse de plus de 12 ganglions, absence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur bien ou moyennement différenciée, et absence de perforation tumorale
- tumeur MSI
- risque « relatif » élevé de récidive (tumeurs MSS avec un ou plusieurs des facteurs de mauvais pronostic suivants) : T4, analyse de moins de 12 ganglions, présence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur peu différenciée, perforation tumorale et pour certains occlusion révélatrice et présence de cellules néoplasiques isolées dans un ganglion N0 (CTI).
- Il existe un effet du schéma de chimiothérapie FOLFOX6m ou CAPOX (interaction entre durée du traitement et schéma de la chimiothérapie)
- Il n’y a pas de perte d’efficacité chez les patients avec tumeurs à faible risque (T1 à T3, N1) avec 3 mois de CAPOX
- Il y a une minime perte d’efficacité avec 3 mois de CAPOX chez les patients avec tumeur à haut risque (T4 et/ou ou N2) (1 % sur la survie globale à 5 ans et 2,6 % sur la survie sans rechute à 5 ans) et avec 3 mois de FOLFOX pour les patients avec tumeur à faible risque (0,3 % sur la survie globale à 5 ans et 2,4 % sur la survie sans récidive à 5 ans)
- Il y a une perte d’efficacité certaine (3 %) avec 3 mois de FOLFOX chez les patients avec tumeur à haut risque.
- Recherche d’un déficit en DPD avant l’administration d’une chimiothérapie à base d’une fluoropyrimidine (le 5-FU et une prodrogue du 5-FU, la capécitabine) : le 5-FU est métabolisé à plus de 80 % par la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Une faible activité de la DPD entraîne une diminution du catabolisme du 5-FU avec pour corollaire une augmentation de ses métabolites actifs et un risque de toxicité sévère au 5-FU qui peut être létale [Daisio et al. 1988]. Une diminution d’activité de la DPD est rapportée selon les études chez environ 0,3% de la population et dans 40 à 60 % des cas de toxicité sévère au 5-FU. Différentes approches classées en phénotypiques et génotypiques de recherche d’un déficit en DPD ont été développées [Boisdron-Celle et al. 2007 ; Lee et al. 2014 ; Meulendijks et al. 2015]. Plusieurs études montrent l’intérêt potentiel de la recherche d’un déficit en DPD avant la prescription d’une chimiothérapie à base de 5-FU [Boisdron-Celle et al. 2013 ; Henricks et al. 2018 ; Barin-Le Guellec C et al. 2020 ; Pallet et al. 2020].
En février 2018, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait préconisé la recherche d’un déficit en DPD pour tout patient concerné par une chimiothérapie intégrant des fluoropyrimidines. En décembre 2018, le Groupe de Pharmacologie Clinique Oncologique, l’Institut national du cancer (INCa) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont recommandé la recherche du déficit en enzyme DPD par la mesure de l’uracilémie dorénavant facilement accessible sur l’ensemble du territoire [Loriot et al. 2018] :
- en cas d’uracilémie supérieure ou égale à 150 ng/ml (évocatrice d’un déficit complet en DPD), le traitement par fluoropyrimidines est contre-indiqué. En cas d’absence d’alternative thérapeutique, le recours aux fluoropyrimidines ne peut être envisagé qu’à dose extrêmement réduite et sous surveillance très étroite. Dans ce cas, un suivi thérapeutique pharmacologique (dosage sanguin du médicament) est fortement recommandé.
- en cas d’uracilémie comprise entre 16 ng/ml et 150 ng/ml (évocatrice d’un déficit partiel en DPD), et sur la base d’un dialogue entre le laboratoire et l’équipe médicale, la posologie initiale des fluoropyrimidines doit être adaptée en tenant compte du niveau d’uracilémie mesuré, en plus des autres facteurs de risque de toxicité déjà pris en compte (protocole de traitement, âge, état général du patient …). Un réajustement thérapeutique doit être envisagé dès le deuxième cycle de chimiothérapie en fonction de la tolérance au traitement et/ou du suivi thérapeutique pharmacologique s’il est disponible.
(https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2892234/fr/des-recommandations-pour-prevenir-certaines-toxicites-severes-des-chimiotherapies-par-fluoropyrimidines)
- Traitement préventif de la neuropathie à l’oxaliplatine : les perfusions de calcium/magnésium sont inefficaces en prévention primaire de la neurotoxicité induite par l'oxaliplatine [Loprinzi et al. 2014].
- Pas de traitement adjuvant
- Pour les cancers de stade II MSS :
- En l’absence de facteurs de mauvais pronostic : pas de chimiothérapie adjuvante
- En cas de facteurs de mauvais pronostic : pas de référence
- Pour les cancers de stade II MSI : pas de chimiothérapie adjuvante
- Recherche d’un déficit en DPD par phénotypage (dosage de l'uracilémie) avec ajustement des doses de 5FU et capécitabine en cas de déficit partiel et contre-indication du 5FU et de la capécitabine en cas de déficit complet (accord d’experts)
- En cas de cancer de statut MSS sans facteur de mauvais pronostic ou avec un facteur de mauvais pronostic à l’exclusion du caractère T4 et d’un nombre de nombre de ganglions examinés < 12. Les schémas proposés doivent avoir peu de risque toxique : capécitabine (évitant la pose d’une voie veineuse centrale) ou LV5FU2 simplifié pendant 6 mois
- En cas de cancer de statut MSS avec un ou des facteurs de mauvais pronostic reconnus (T4, nombre de ganglions examinés < 12, tumeur peu différenciée, perforation tumorale et pour certains occlusion) – Stade II à risque « relatif » élevé de récidive. Les schémas proposés doivent avoir peu de risque toxique :
- Capécitabine, LV5FU2 simplifié pendant 6 mois
- Un schéma à base d’oxaliplatine (FOLFOX6m ou CAPOX) peut se discuter principalement chez des patients de moins de 70 ans avec tumeur T4 et/ou moins de 10 à 12 ganglions analysés. En cas d’utilisation d’oxaliplatine, celui-ci devra être interrompu dès l’apparition d’une neurotoxicité de grade 2 (accord d'experts). En tenant compte des résultats de l’étude IDEA pour les stades II, si une chimiothérapie adjuvante à base de fluoropyrimidines et d’oxaliplatine est proposée, le schéma FOLFOX6m pendant 6 mois et le schéma CAPOX pendant 3 mois sont les deux alternatives possibles avec arrêt de l’oxaliplatine en cas de neuropathie ≥ grade 2.
- En cas de cancer de stade II MSI pT4b : une chimiothérapie adjuvante à base de fluoropyrimidines et d’oxaliplatine (FOLFOX6m pendant 6 mois ou CAPOX pendant 3 mois) (accord d'experts). Une chimiothérapie par fluoropyrimidine seule n’est pas indiquée.
- Génotypage du gène DPYD si phénotype DPD (uracilémie) anormal (avis d'experts)
- La pratique d’une activité physique d’intensité modérée et adaptée à la condition du patient doit être encouragée (niveau de la recommandation : grade C).
- PRODIGE 50 – ASPIK : Étude randomisée aspirine contre placebo dans le cancer du côlon avec mutation PI3K de stade III ou II à haut risque. Coordonnateur : P Michel (Rouen)
http://www.ffcd.fr/index.php/essais-therapeutiques/colon/369-prodige-50-aspik - PRODIGE 70 – CIRCULATE : Décision de traitement adjuvant des cancers coliques de stade II basée sur l’analyse de l’ADN tumoral circulant. Coordonnateurs : J Taïeb (Paris), C Lepage (Dijon), T André (Paris), L Benhaim (Villejuif)
http://www.ffcd.fr/index.php/essais-therapeutiques/colon/477-prodige-70-circulate
Figure 3
Arbre décisionnel : Cancer du côlon de stade II
Tableau 4
Chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine pour les stades II et III :
Schémas et durées d’administration
STADE |
Schéma |
|
XELOX |
FOLFOX |
|
Stade III Faible risque (T1-3,N1) |
3 mois |
6 mois (alternative : 3 mois) |
Stade III Haut risque (T4 et/ou N2) |
6 mois (alternative : 3 mois) |
6 mois |
Stade II MSS à risque « relatif » élevé de récidive et stade II MSI pT4b |
3 mois |
6 mois |
- Chimiothérapie post-opératoire par FOLFOX6m (en remplacement du schéma FOLFOX4 - accord d’expert) ou CAPOX commencée si possible avant le 42ème jour post-opératoire (niveau de la recommandation : grade A)
- La durée d’administration de la chimiothérapie dépend du niveau de risque de récidive et du choix du schéma de chimiothérapie (figure 4) :
- Si stade III à bas risque (T1-3, N1, M0) : CAPOX administré pendant 3 mois est le standard (niveau de la recommandation : grade A) L’alternative «non démontrée statistiquement » est FOLFOX6m administré pendant 3 mois.
- Si stade III à haut risque (T4, N1-2, M0 et T1-3, N2, M0) : FOLFOX6m ou CAPOX administré pendant 6 mois sont les deux standards (niveau de la recommandation : grade A). L’alternative « non démontrée statistiquement » est CAPOX administré pendant 3 mois mais pas 3 mois de FOLFOX6m car perte d’efficacité certaine.
- L’arrêt de l’oxaliplatine est recommandé dès l’apparition d’une neuropathie de grade 2 (paresthésies douloureuses spontanées, non déclenchées par le froid et persistantes entre deux cycles) et obligatoire en cas d’apparition d’une gêne fonctionnelle (grade 3) ou d’une réaction allergique ou de toute autre toxicité de grade supérieur à 1 spécifique de l’oxaliplatine (respiratoire notamment)
- Recherche d’un déficit en DPD par phénotypage (dosage de l'uracilémie éventuellement complété par le rapport dihydro-uracilèmie/uracilémie) avec ajustement des doses de 5FU ou de capécitabine en cas de déficit partiel et contre-indication du 5FU ou de la capécitabine en cas de déficit complet (niveau de la recommandation : accord d’experts)
- Chez les sujets de plus de 70 ans une mono-chimiothérapie par fluoropyrimidine pendant 6 mois est recommandée (niveau de la recommandation : grade B)
- Le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidines et oxaliplatine pour les stades III est observé quel que soit le statut MSI ou MSS de la tumeur
- Chez les patients n’acceptant pas la probabilité d'une toxicité majorée liée à l’oxaliplatine, ou non candidats à cette chimiothérapie, traitement par :
- association 5-FU-acide folinique (niveau de la recommandation : grade A) selon le schéma LV5FU2 standard ou simplifié pendant 6 mois (accord d’experts)
- 5-FU oral : capécitabine pendant 6 mois (niveau de la recommandation : grade A).
- Chez certains sujets de plus de 70 ans une chimiothérapie associant fluropyrimidines et oxaliplatine (FOLFOX6m ou CAPOX) peut être une alternative aux fluoropyrimidines seules à discuter au cas par cas (niveau de la recommandation : avis d’experts).
- Génotypage du gène DPYD si phénotype DPD (uracilémie +/- rapport dihydro-uracilémie/uracilémie) anormal (niveau de la recommandation : avis d'experts)
- La pratique d’une activité physique d’intensité modérée et adaptée à la condition du patient doit être encouragée (niveau de la recommandation : grade C).
- L’association raltitrexed et oxaliplatine en cas de toxicité cardiaque aux premiers cycles de fluoromyridines ou de déficit complet en DPD est une option après évaluation du bénéfice risque (stade III, surtout à haut risque - T4 ou N2) (niveau de la recommandation : accord d’experts)
- PRODIGE 34 - FFCD 1402 – ADAGE : Etude de phase III randomisée évaluant la chimiothérapie adjuvante après résection d’un adénocarcinome colique de stade III chez les patients de 70 ans et plus - essai intergroupe : FFCD, GERCOR, GERICO, UNICANCER-GI. Coordonnateur : T Aparicio (Paris, FFCD) ; co-coordonnateurs : E François (Nice, UNICANCER), E Carola (Senlis, GERCOR), L Cristol-Dalstein (Montpellier, GERICO).
http://www.ffcd.fr/index.php/essais-therapeutiques/colon/303-prodige-34-adage - PRODIGE 50 – ASPIK : Étude randomisée aspirine contre placebo dans le cancer du côlon avec mutation PI3K de stade III ou II à haut risque. Coordonnateur : P Michel (Rouen).
http://www.ffcd.fr/index.php/essais-therapeutiques/colon/369-prodige-50-aspik - PRODIGE 52 - UCGI29 - IROCAS : Étude randomisée évaluant le FOLFIRINOX chez les patients opérés d’un cancer colique de stade III pT4et/ou pN2. Coordonnateurs : J Bennouna (Nantes, UNICANCER), J Taïeb (Paris, FFCD), T André (Paris, GERCOR).
http://www.unicancer.fr/rd-dunicancer/les-publications-rd-dunicancer/les-publications/rationale-and-design-irocas-study-multicenter-international-random - PRODIGE 51 - LEANOX : Essai de Phase II multicentrique évaluant l'impact de la dose d'Oxaliplatine adaptée à la masse musculaire (sarcopénie) sur la neurotoxicité des patients traités par chimiothérapie adjuvante à base d'Oxaliplatine dans le cancer du côlon de stade III. Coordonnateur : E Assenat (Montpellier, UNICANCER), P Senesse (Montpellier, UNICANCER), C Lepage (Dijon, FFCD).
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03255434?term=LEANOX&rank=1 - ACOTAS G-098 (GERCOR) : Etude de phase II visant à évaluer le taux de douleur thoracique liée à l'angine de poitrine après un traitement par trifluridine / tipiracil +/- oxaliplatine chez des patients atteints d'adénocarcinome colorectal / oesogastrique ayant présenté des épisodes antérieurs de douleur liée à l'angine thoracique en cause d'une chimiothérapie à base de 5- fluorouracil ou de capécitabine. Coordonnateurs : D Lopez-Trabada (Paris), T André (Paris)
- RILUZOX-01 : « Évaluation de l’efficacité du riluzox dans la prévention des neuropathies périphériques induites par l’oxaliplatine: Essai randomisé de phase II de l’intergroupe UNICANCER-AFSOS Soins de Support » Coordonnateur : D Pezet (Clermont-Ferrand)
Figure 4
Arbre décisionnel : Cancer du côlon de stade III
LLV5FU2 = acide folinique 200 mg/m² (ou l-folinique 100 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 %, rincer, puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 %, puis 5-FU 1 200 mg/m² en perfusion continue de 44 h dans G 5 % dans infuseur portable (QSP 220 ml, 5 ml/h), pompe ou pousse-seringue portable ; à J2, clamper infuseur de H24 à H26 pour passer AF en 2H et 5-FU bolus idem à J1 ; tous les 14 jours.
LV5FU2 simplifié = acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 %, rincer puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 % puis 5-FU 2400 mg/m² en perfusion continue de 44 h dans G 5 % par infuseur portable (QSP 220 ml, 5 ml/h), pompe ou pousse seringue portable.
FOLFOX4 = oxaliplatine (Eloxatine®) + LV5FU2. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles).
FOLFOX6 modifié (aussi dénommé FOLFOX4 simplifié) = oxaliplatine (Eloxatine®) + LV5FU2 simplifié. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles).
CAPOX (aussi dénommé XELOX) = oxaliplatine (Eloxatine®) + capécitabine. Oxaliplatine 130 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % puis capécitabine (Xéloda®) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15) ; toutes les 3 semaines.
Capécitabine (Xéloda®) = 2500 mg/m²/j (1250 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (8 cycles=24 semaines).
Les récidives du cancer du côlon sont principalement métastatiques et surviennent dans environ 80 % des cas durant les 3 premières années qui suivent le traitement curatif [Manfredi et al. 2006]. Environ 25 % des récidives sont accessibles à un traitement à visée curative [Guyot et al. 2005].
- Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
- Echographie abdomino-pelvienne tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
- Radiographie de thorax tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel pendant 2 ans
- Compte tenu des données récentes rapportées, la surveillance de l’ACE, d’intérêt non démontré, n’est plus recommandée (niveau de la recommandation : grade B). En cas d’élévation préopératoire, sa normalisation doit être évaluée par un dosage à réaliser dans le 6 à 8 semaines après la chirurgie. Son élévation persistante indique la persistance d’un reliquat tumoral nécessitant à un bilan morphologique.
Les éléments de surveillance cités ci-dessus s’appliquent aux cancers coliques de stade II et III (non indiqués pour les cancers coliques de stade I).
Le rythme de la surveillance peut être modulé dans le sens d’un espacement des intervalles de surveillance à tous les 6 mois en cas de stade II à faible risque de récidive (niveau de la recommandation : avis d’expert).
- Coloscopie selon les recommandations de l’ESGE 2019 et 2020 et celles de la SFED 2021 [Hassan et al. 2019 ; Hassan et al. 2020 ; Recommandations SFED 2021 - sous presse] - En cas d’antécédent personnel de cancer colorectal traité par exérèse endoscopique ou chirurgicale :
- si incomplète ou de mauvaise qualité avant l'intervention, coloscopie à faire dans les 6 mois post-opératoires (niveau de la recommandation : grade C) puis à 1 an (niveau de la recommandation : grade B), à 3 ans et à 5 ans, si la coloscopie précédente est normale (niveau de la recommandation : grade C).
- si complète et de bonne qualité en pré-opératoire, elle sera à réaliser à 1 an (niveau de la recommandation : grade B), à 3 ans et à 5 ans (niveau de la recommandation : grade C), si la coloscopie précédente est normale (niveau de la recommandation : grade C).
- au-delà, en l’absence de syndrome de prédisposition génétique au cancer colorectal, le rythme de surveillance par coloscopie sera fonction :
- du résultat de la dernière coloscopie
- de l’espérance de vie du patient du fait de son âge et/ou de co-morbidité
- si syndrome de Lynch : contrôle tous les 1 à 2 ans avec chromoscopie par indigo-carmin à partir de l’âge de 20 ans (recommandation GENMAD 2017).
- si PAF : contrôle endoscopique avec chromo-endoscopie du réservoir après anastomose iléo-anale tous les 2 ans (1 fois par an en cas d’anastomose iléo-rectale) (recommandation GENMAD 2021).
- si polypose MYH : contrôle endoscopique avec chromo-endoscopie annuel du côlon restant (recommandation GENMAD 2009).
Les éléments de surveillance endoscopique cités ci-dessus s’appliquent aux cancers coliques quel que soit leur stade (I, II et III).
- Echographie abdomino-pelvienne et scanner thoraco-abdomino-pelvien en alternance tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
- Scanner thoraco-abdominopelvien en remplacement de l’échographie et de la radiographie de thorax en cas de patient obèse
- TEP scan au 18-FDG : Il est parfois indiqué en cas de suspicion de récidive au scanner.
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