Groupe de travail :
D TOUGERON (Poitiers), coordonnateur,
F BIBEAU (Caen), R COHEN (Paris), J JACQUES (Limoges), JP LAGASSE (Orléans), P LAURENT-PUIG (Paris), C LEPAGE (Dijon), O LUCIDARME (Paris), J MARTIN BABAU (Saint-Brieuc), Y PANIS (Clichy-la-Garenne), F PORTALES (Montpellier), J TAIEB (Paris), T LECOMTE (Tours), E VAILLANT (Lille).
Relecteurs :
K AMROUN (Reims), T APARICIO (Paris), S AUVRAY (Caen), O BOUCHE (Reims), M BRASSEUR (Reims), D BRESSAND (Tours), R CAYLA (Biarritz), T DELEBECQ-JANECKI (Roubaix), M DUCREUX (Villejuif), A DUPRE (Lyon), L ETCHECHOURY (Bayonne), S GAUJOUX (Paris), F HUGUET (Paris), L LELONG (Bayonne), C LOUVET (Paris), L MAGGIORI (Paris), F MILOU (Lyon), L MOSSER (Rodez), P SEVE (Lyon), Y PARC (Paris), G PASSOT (Lyon), L QUINTANE (Valence), S ROOS (Albi), E SOBKENG-GOUFACK (Soissons), L VERNAY (Grenoble).
Comment citer ce chapitre :
Tougeron D, Bibeau F, Cohen R, Jacques J, Lagasse JP, Laurent-Puig P, Lepage C, Lucidarme O, Martin-Babau J, Panis Y, Portales F, Taïeb J, Vaillant E, Lecomte T, Aparicio T, Bouché O. « Cancer du côlon non métastatique » Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Novembre 2022, [En ligne] [https://www.snfge.org/tncd et http://www.tncd.org ]
Nouvelle association de patients « Mon réseau cancer colorectal » |
En France, le cancer colorectal se situe au 3ème rang (20 % de tous les cancers) après le cancer de la prostate et celui du sein [Defossez et al. 2019]. Le nombre de nouveaux cas estimés en 2018 était de 43 000 cancers colorectaux avec 65 % de localisation colique [Defossez et al. 2019]. Il représentait la 2ème cause de mortalité par cancer avec 17 000 décès en 2018. Tous stades confondus, la survie à 5 ans du cancer du côlon est d’environ 63 % [Defossez et al. 2019].
Le côlon est en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15 cm de la marge anale en rectoscopie et/ou au-dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée.
Ce travail repose sur les recommandations de la FFCD, du GERCOR, de la SNFGE, d’Unicancer, de la SFED et de l’INCa, et sur leur actualisation par une recherche bibliographique.
Celle-ci a reposé sur l’extraction à partir de la base de données Medline, interrogée depuis la dernière actualisation, des essais randomisés, méta-analyses, conférences de consensus et recommandations de pratique clinique avec les mots-clés « colon cancer ». Les essais cliniques accessibles en France ont été cherchés par interrogation de la base de données de l’INCa et des sites internet des sociétés nationales d’hépato-gastro-entérologie et de cancérologie.
La gradation des recommandations correspond à la présentation retenue pour le TNCD selon 4 niveaux (A, B, C, accord ou avis d’experts). Cela est résumé dans le tableau 1.
Tableau 1
Système de gradation des recommandations utilisé dans ce chapitre
GRADE |
NIVEAU DE PREUVE CORRESPONDANT |
---|---|
A |
Recommandation forte basée par exemple sur un/des essai(s) comparatif(s) randomisé(s) de forte puissance, une/des méta-analyse d’essai(s) comparatif(s) randomisé(s), ou une analyse de décision fondée sur des études bien menées. |
B |
Recommandation basée sur une présomption scientifique à partir d’essais comparatifs randomisés de faible puissance, d’études comparatives non randomisées bien menées ou d’études de cohortes. |
C |
Recommandation basée sur un faible niveau de preuve à partir d’études cas-témoins, d’études comparatives comportant des biais importants, d’études rétrospectives, de séries de cas, d’études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale). |
Accord ou Avis d’experts |
Recommandation basée sur un accord d’experts ou un avis d’experts en l’absence de données suffisantes de la littérature |
La classification à utiliser est celle proposée par l’AJCC et l’UICC (www.uicc.org/tnm- https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx) (tableaux 2 et 3). Elle est régulièrement mise à jour et la dernière édition (TNM 8ème édition) est applicable depuis 2017 [Amin et al. 2017].
Il est recommandé que les pathologistes précisent la classification et son année d'édition qu’ils utilisent dans leur compte-rendu (recommandation Assurance Qualité en Anatomie Pathologique).
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé par l’UICC et l’AJCC pour établir le statut N de la classification TNM [Amin et al. 2017]. Quel que soit le stade, en particulier pour les stades II et III, le pronostic est d’autant meilleur que le nombre de ganglions prélevés et analysés est élevé [Le Voyer et al. 2003]. Le choix de 12 ganglions résulte d’un consensus au niveau international.
Certains travaux suggèrent que le nombre optimal de ganglions à examiner dépend du statut T de la tumeur. Pour les stades I, un nombre de ganglions analysés < à 12 pourrait être suffisant et, inversement, pour les tumeurs T4 un nombre de ganglions > à 12 est plus adapté [Gönen et al. 2009; Maggard et al. 2009; Wu et al. 2017].
Tableau 2
Classification TNM (8ème édition, 2017) [Amin et al. 2017]
Tis |
Carcinome in situ, tumeur intra-muqueuse envahissant la lamina propria (chorion) sans extension à travers la musculaire muqueuse à la sous-muqueuse |
T1 |
Tumeur envahissant la sous-muqueuse |
T2 |
Tumeur envahissant la musculeuse |
T3 |
Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-coliques et péri-rectaux non péritonisés |
T4 |
Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures et/ou perforant le péritoine viscéral T4a : tumeur perforant le péritoine viscéral * T4b : tumeur envahissant directement des autres organes ou structures de voisinage ** |
Nx |
Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales |
N0 |
Pas de métastase ganglionnaire régionale |
N1 |
Métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux *** N1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux N1c : nodule(s) (ou) dépôt(s) tumoral(aux) « satellites » dans la sous-séreuse, ou dans les tissus péri-coliques ou péri-rectaux non péritonisés, sans ganglion métastatique régional **** |
N2 |
Métastases ≥ 4 ganglions lymphatiques régionaux N2a : métastases dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux N2b : métastases dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux |
M0 |
Pas de métastase(s) à distance |
M1 |
Métastase(s) à distance M1a : métastase(s) localisée(s) à un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s) non régionaux) sans métastase péritonéale M1b : métastases atteignant plusieurs organes sans métastase péritonéale M1c : métastase(s) péritonéale(s) avec ou sans métastases d’autres organes |
Tableau 3
Classification par stade
Stade 0
Stade I
Stade IIA Stade IIB Stade IIC
Stade IIIA Stade IIIB Stade IIIC
Stade IVA Stade IVB Stade IVC |
pTis N0 M0
pT1-2 N0 M0
pT3 N0 M0 pT4a N0 M0 pT4b N0 M0
pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0 pT3-T4a N1N1c M0, pT2-T3 N2a M0, pT1-T2 N2b M0 pT4a N2a M0; p T3-T4a N2b M0; pT4b N1-N2 M0
tout T, tout N, M1a tout T, tout N, M1b tout T, tout N, M1c |
Malgré ses évolutions et ses complexités, il est important que la nouvelle classification UICC soit adoptée notamment pour la recherche clinique.
REFERENCES
|
Le délai entre la réalisation du bilan d’extension et la décision thérapeutique doit être le plus court possible. Le bilan doit être adapté au terrain et aux co-morbidités éventuelles (intérêt d’une évaluation onco-gériatrique chez les plus de 75 ans au moyen du score G8 - Un score ≤ à 14 révèle une fragilité gériatrique devant faire discuter une consultation d’onco-gériatrie) [Soubeyran et al. 2014].
|
OPTIONS
|
Préciser par l’interrogatoire les antécédents personnels et familiaux de cancers (colorectaux et extra-colorectaux) et d’adénomes colorectaux. Porter une attention particulière aux cancers du spectre du syndrome de Lynch (endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales, estomac, pancréas, voies biliaires, glioblastome).
Les critères d’Amsterdam II (au moins 3 sujets atteints de cancers du spectre du syndrome de Lynch (côlon, rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales, estomac, pancréas, voies biliaires, tumeurs sébacées, glioblastome)) dont 1 uni aux 2 autres au 1er degré ; au moins 2 générations successives concernées ; au moins 1 cancer diagnostiqué avant l'âge de 50 ans ; tumeurs vérifiées par examen anatomopathologique) correspondant à la définition clinique princeps du syndrome de Lynch sont trop peu sensibles pour l’identification de la majorité des patients atteints d’un syndrome de Lynch. Par conséquent, des critères moins restrictifs devant faire entreprendre une enquête à la recherche d’un syndrome de Lynch ont été proposés, en particulier par la conférence d’expertise collective française et, plus récemment, par un groupe d’experts européens [Olschwang et al. 2004 ; Vasen et al. 2013]. Il s’agit de critères cliniques de Bethesda élargis et/ou d’un critère moléculaire tumoral (phénotype moléculaire MSI ou dMMR) nécessitant la prescription d’une consultation d’oncogénétique.
- En cas d'extinction de MLH1 (isolée ou conjointe à celle de PMS2), la recherche de la mutation V600E du gène BRAF et/ou la recherche d’une hyper-méthylation du promoteur du gène MLH1 est recommandée [Vasen et al. 2013].
- En cas de mutation de BRAF V600E ou en cas d’hyperméthylation du promoteur de MLH1, il n'est pas nécessaire d’adresser le patient en consultation d’oncogénétique sauf histoire familiale évocatrice de Syndrome de Lynch (de rares hyperméthylations constitutionnelles de MLH1 existent [Pinto D, et al. 2018]).
- En l'absence de la mutation BRAF V600E et/ou d'hyper-méthylation du promoteur de MLH1 ou d'emblée en cas d'extinction de MSH2 ou MSH6 ou de perte isolée de PMS1, un séquençage des gènes MMR peut être proposé. Une altération constitutionnelle d’un gène MMR sera recherchée par une prise de sang proposée à l’issue d’une consultation d’oncogénétique au cours de laquelle un diagnostic génétique sera proposé.
A noter deux formes variantes du syndrome de Lynch :
- le syndrome de Muirr Torre dont le spectre est élargi aux tumeurs cutanées sébacées et aux kérato-acanthomes
- le syndrome de Turcot dont le spectre inclus le cancer du côlon et des tumeurs du système nerveux central (glioblastome, médulloblastome, épendymone)
REFERENCES (figure 1 : Arbre décisionnel - Oncogénétique et cancer du côlon)
Indications de recherche d'un phénotype d’instabilité microsatellitaire (MSI ou dMMR) dans le cadre de la recherche d’un syndrome de Lynch (accord d’experts) :
|
Indication d’une consultation d’oncogénétique (accord d’experts) :
|
Recommandations INCa : évaluation du statut MMR tumoral, décembre 2021 et indications des tests moléculaires, juin 2022).
(Cf. TNCD chapitre 20 Autre thématiques sous-chapitre 20.5 et 20.6)
Sur le plan génétique, les altérations de deux gènes principaux ont été reconnues comme responsables du phénotype : le gène APC, qui est responsable d’une transmission autosomique dominante de la maladie et le gène MUTYH, qui est responsable d’une transmission autosomique récessive de la maladie. Il peut exister dans les deux cas des formes atténuées de polypose de diagnostic plus difficile. Dans les deux cas, des manifestations extra-coliques bénignes et malignes peuvent être responsables d’une morbidité importante (tumeur desmoïde, polypose duodénale adénomateuse). D’autres gènes plus rares et d’identification plus récente sont associés à des formes de polyposes colorectales héréditaires. C’est le cas par exemple de mutations des gènes POLE et POLD1 associées à une polypose colorectale de transmission autosomique dominante [Mur et al, 2020].
|
Figure 1
Arbre décisionnel : Oncogénétique et cancer du côlon
- 3.4.1. Critères d'opérabilité et de résécabilité
- 3.4.2. Traitement chirurgical
- 3.4.3. Traitement endoscopique
- 3.4.4. Anatomopatholgie et biologie moléculaire
- 3.4.5. Traitement néo-adjuvant : chapitre en cours de rédaction
- 3.4.6. Traitement adjuvant : synthèse de la littérature
- 3.4.7. Recommandations sur les traitements adjuvants
- 3.4.8. Protocoles de chimiothérapie adjuvante
- Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie = opérabilité
- L’extension locale (T) et métastatique (M) conditionnent la résécabilité :
|
Principes :
REFERENCES
|
OPTIONS
|
Pour les « polypes » coliques à risque de contenir un cancer superficiel, une exérèse locale endoscopique mono-bloc doit être privilégiée car elle peut être curative tout en préservant l’organe. |
1) Sur le plan carcinologique, une résection locale d’adénocarcinome colique peut être considérée curative lorsque la tumeur a été réséquée complètement avec des marges de sécurité latérales et profondes (résection R0) et qu’elle présente les critères suivants :
|
2) Une prise en charge chirurgicale « adjuvante » après bilan d’extension doit être proposé en cas de résection endoscopique de cancer T1 selon certaines circonstances :
- Tumeurs à haut risque d’invasion ganglionnaire : en cas de présence d’un cancer T1 avec critères anatomopathologiques péjoratifs à risque d’invasion ganglionnaire :
|
- Tumeur T1 avec marge profonde envahie
En cas de marges latérales envahies ou de résection fragmentée, la tumeur est à considérer en tumeur à risque de récidive locale :
|
Cas particuliers des polypes pédiculés :
L’évaluation semi-quantitative de la hauteur d’infiltration selon les niveaux de Haggitt s’applique aux polypes pédiculés si un pédicule et un collet sont bien visibles en histologie.
L’évaluation qualitative est identique aux polypes non pédiculés avec les facteurs péjoratifs ci-dessous :
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3.4.3.2 Choix de la technique de résection endoscopique en fonction de la caractérisation endoscopique
La difficulté réside dans le fait de prédire la présence ou non de cancer dans la pièce et son degré d’invasion avant de débuter la résection pour adapter la qualité d’exérèse au risque carcinologique, principalement d’envahissement ganglionnaire. La présence potentielle de cancer dans la lésion doit faire choisir une technique permettant d’obtenir une résection en monobloc avec des marges de sécurité (résection dite R0).
La sélection des lésions superficielles susceptibles de bénéficier d’une exérèse endoscopique est basée :
|
·
Cette sélection doit se faire par des gastroentérologues ayant l’habitude de ces classifications.
En cas de doute, il est recommandé d’adresser des photos ou vidéos de la lésion en lumière blanche et en chromoendoscopie, de loin puis de près à une équipe experte dans le domaine des tumeurs superficielles pour éviter des résections endoscopiques incomplètes et des chirurgies inutiles.
Figure 2
Classification des LST (laterally spreading tumors)
Figure 3
Classification de Paris
L’étape de caractérisation endoscopique se réalise en 2 temps.
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Figure 4
Classification de JNET
(Japan NBI expert team)
|
La classification française CONECCT (Fabritius et al. 2019) facilite ce temps de diagnostic optique en mixant l’ensemble des classifications sus-citées et en proposant une prise en charge thérapeutique adéquate (Figure 5).
Figure 5
Classification CONECCT
(colorectal néoplasique classification to choose the treatment)
Vu ces données, l’ESGE recommande une résection endoscopique monobloc pour toute lésion présentant un critère de risque de cancer T1 (recommandation ESGE 2022, Pimentel Nunes) :
|
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3.4.3.3 Surveillance après résection endoscopique d’une tumeur (Recos ESGE Hassan 2020) (Figure 6)
REFERENCES (accord d’experts)
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Figure 6
Arbre décisionnel : Cancer du côlon superficiel (pTis ou pT1)
Le compte-rendu anatomo-pathologique d’un cancer du côlon opéré doit être établi de façon standardisée selon le modèle proposé par la Société Française de Pathologie et l’INCa. Il doit comporter les items indispensables pour la prise en charge du patient (type histologique, grade histo-pronostique, extension tumorale permettant de déterminer le pT/pN, ainsi que d‘autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs) [INCA ACTUALISATION 2011 DES INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS AUX TUMOROTHÈQUES - Conservation et utilisation des échantillons tumoraux en cancérologie https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Conservation-et-utilisation-des-echantillons-tumoraux-en-cancerologie ; Amin et al. 2017].
Cf. TNCD chapitre 20 Autres thématiques sous-chapitre 20.5 et 20.6
(Recommandations INCa : évaluation du statut MMR tumoral, décembre 2021 et indications des tests moléculaires, juin 2022).
L'examen d’un minimum de 12 ganglions est recommandé. |
Pour les tumeurs localement avancées envahissant les organes de voisinage, le caractère mono-bloc ou non de la résection doit être précisé sur les comptes-rendus opératoire et anatomopathologique du fait de sa valeur pronostique.
La classification TNM-UICC est recommandée. Le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions envahis ont une valeur pronostique. Une analyse fine des facteurs pronostiques TNM permet d’observer que les tumeurs T4N0 ont un pronostic plus mauvais que les tumeurs T1N1 ou T2N1, dont le pronostic est similaire aux tumeurs T3N0 [Le Voyer, et al. 2003].
La dernière version de la classification TNM indique comme paramètres pronostiques essentiels les catégories T, N et M et additionnels, l’invasion vasculaire/lymphatique, l’invasion péri-nerveuse, le grade, le bourgeonnement tumoral (ou tumor budding), l’existence d’une perforation, les statuts RAS, MSI et BRAF.
Le test moléculaire tumoral à recommander dans le cadre de la prise en charge des cancers du côlon de stade II-III est la recherche d’un statut dMMR en raison de sa valeur pronostique et de son intérêt pour la recherche d’un syndrome de Lynch (environ 20 % des cancers colorectaux de stade II et 12 % des stades III sont MSI) [Boland et al. 2010]. Il s’agit d’une caractéristique moléculaire dont la fréquence augmente avec l’âge des patients (> 20 % après 75 ans et > 30 % après 85 ans) [Aparicio et al. 2013].
Parmi ces cancers de phénotype dMMR/MSI, il faut distinguer les cancers sporadiques (environ 80 %), qui sont décrits majoritairement chez des sujets âgés, de ceux observés chez les patients atteints d’un syndrome de Lynch (20 %). Ce phénotype moléculaire tumoral doit être déterminé au moyen d’une technique d’immunohistochimie (anticorps anti-MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) et/ou de biologie moléculaire après extraction d’ADN à partir de matériel tumoral fixé et inclus en paraffine. L’absence d’expression de l’une des protéines de réparation MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) au niveau tumoral est fortement en faveur d’un phénotype MSI [Ward et al. 2005]. En cas de tumeur MSI en biologie moléculaire et dans le cadre d’une suspicion de syndrome de Lynch, une analyse immuno-histochimique au sein de la tumeur de l’expression des protéines de réparation MMR (MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) permet d’orienter le diagnostic génétique vers le gène altéré. L’extinction de MSH2, MSH6 et PMS2 oriente le plus souvent vers un syndrome de Lynch alors que l’extinction de MLH1 peut se rencontrer dans un cadre héréditaire ou sporadique. Dans ce cadre, en cas de tumeur BRAF mutée ou en cas d’hyperméthylation du promoteur de MLH1, ces altérations moléculaires tumorales sont associées aux tumeurs MSI sporadiques.
La mise en place par l’INCa au niveau de l’ensemble du territoire de plateformes de biologie moléculaire des cancers permet un accès en routine à ces tests.
En cas de récidive de la maladie pour laquelle un traitement par anti-EGFR sera éventuellement discuté, la conservation de l’ADN tumoral au sein des plateformes permettra la détermination du statut RAS dans un délai court. Les statuts BRAF et MMR tumotal seront aussi utiles en cas de rechute car ils apportent des informations pronostiques et permettent d’orienter le patient vers une stratégie thérapeutique avec possibilité de ciblage thérapeutique, ou encore de sélectionner le patient pour des essais dédiés à ces formes rares [Kopetz et al. 2019 ; Kopetz et al. 2020 ; André et al. 2020].
Compte-tenu de l’ensemble de ces données et des résultats récents concernant l’impact positif de l’immunothérapie en première ligne métastatique des cancers colorectaux, la détermination systématique du statut tumoral MMR dans tous les cancers colorectaux est recommandée.
Les études de biologie moléculaire sont à encourager. Afin de les rendre possibles, un prélèvement pour congélation à visée sanitaire est souhaitable. Cependant, l'utilisation du formol comme fixateur et des blocs en paraffine qui permet la réalisation de ces tests dans la très grande majorité des cas est à privilégier [INCA ACTUALISATION 2011 DES INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS AUX TUMOROTHÈQUES - Conservation et utilisation des échantillons tumoraux en cancérologie https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Conservation-et-utilisation-des-echantillons-tumoraux-en-cancerologie].
3.4.5. Traitement néo-adjuvant : chapitre en cours de rédaction
3.4.6.1. Stade 0 = pTis N0 M0
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- risque « relatif » faible ou modéré de récidive :
- tumeur pMMR/MSS avec les facteurs de bon pronostiques suivants : T3, analyse de plus de 12 ganglions, absence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur bien ou moyennement différenciée, et absence de perforation tumorale
- tumeur dMMR/MSI
- risque « relatif » élevé de récidive (tumeurs pMMR/MSS avec un ou plusieurs des facteurs de mauvais pronostic suivants) : T4, analyse de moins de 12 ganglions, présence d’emboles veineux, péri-nerveux et/ou lymphatiques, tumeur peu différenciée, perforation tumorale et pour certains occlusion révélatrice et présence de cellules néoplasiques isolées dans un ganglion N0 (CTI).
- Il existe un effet du schéma de chimiothérapie FOLFOX6m ou CAPOX (interaction entre durée du traitement et schéma de la chimiothérapie)
- Il n’y a pas de perte d’efficacité chez les patients avec tumeurs à faible risque (T1 à T3, N1) avec 3 mois de CAPOX
- Il y a une minime perte d’efficacité avec 3 mois de CAPOX chez les patients avec tumeur à haut risque (T4 et/ou ou N2) (1 % sur la survie globale à 5 ans et 2,6 % sur la survie sans rechute à 5 ans) et avec 3 mois de FOLFOX pour les patients avec tumeur à faible risque (0,3 % sur la survie globale à 5 ans et 2,4 % sur la survie sans récidive à 5 ans)
- Il y a une perte d’efficacité certaine (3 %) avec 3 mois de FOLFOX chez les patients avec tumeur à haut risque.
- Recherche d’un déficit en DPD avant l’administration d’une chimiothérapie à base d’une fluoropyrimidine (le 5-FU et une prodrogue du 5-FU, la capécitabine) : le 5-FU est métabolisé à plus de 80 % par la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Une faible activité de la DPD entraîne une diminution du catabolisme du 5-FU avec pour corollaire une augmentation de ses métabolites actifs et un risque de toxicité sévère au 5-FU qui peut être létale [Daisio et al. 1988]. Une diminution d’activité de la DPD est rapportée selon les études chez environ 0,3% de la population et dans 40 à 60 % des cas de toxicité sévère au 5-FU. Différentes approches classées en phénotypiques et génotypiques de recherche d’un déficit en DPD ont été développées [Boisdron-Celle et al. 2007 ; Lee et al. 2014 ; Meulendijks et al. 2015]. Plusieurs études montrent l’intérêt potentiel de la recherche d’un déficit en DPD avant la prescription d’une chimiothérapie à base de 5-FU [Boisdron-Celle et al. 2013 ; Henricks et al. 2018 ; Barin-Le Guellec C et al. 2020 ; Pallet et al. 2020].
En février 2018, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait préconisé la recherche d’un déficit en DPD pour tout patient concerné par une chimiothérapie intégrant des fluoropyrimidines. En décembre 2018, le Groupe de Pharmacologie Clinique Oncologique, l’Institut national du cancer (INCa) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont recommandé la recherche du déficit en enzyme DPD par la mesure de l’uracilémie dorénavant facilement accessible sur l’ensemble du territoire [Loriot et al. 2018] :
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- Traitement préventif de la neuropathie à l’oxaliplatine : les perfusions de calcium/magnésium sont inefficaces en prévention primaire de la neurotoxicité induite par l'oxaliplatine [Loprinzi et al. 2014].
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Une chimiothérapie peut être proposée aux patients n’ayant pas de co-morbidité, en bon état général et sans déficit complet en DPD dans les situations suivantes * : * En l’absence de preuve de niveau A d’efficacité et de consensus dans cette situation, la prudence est souhaitable et la balance bénéfice/risque doit être évaluée et expliquée au patient.
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Figure 7
Arbre décisionnel : Cancer du côlon de stade II
Tableau 4
Chimiothérapie adjuvante à base d’oxaliplatine pour les stades II et III :
Schémas et durées d’administration
STADE |
Schéma |
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XELOX |
FOLFOX |
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Stade III Faible risque (T1-3,N1) |
3 mois |
6 mois (alternative : 3 mois) |
Stade III Haut risque (T4 et/ou N2) |
6 mois (alternative : 3 mois) |
6 mois |
Stade II pMMR/MSS à risque « relatif » élevé de récidive et stade II dMMR/MSI pT4b |
3 mois |
6 mois |
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OPTIONS
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ESSAIS CLINIQUES
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Figure 8
Arbre décisionnel : Cancer du côlon de stade III
LLV5FU2 = acide folinique 200 mg/m² (ou l-folinique 100 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 %, rincer, puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 %, puis 5-FU 1 200 mg/m² en perfusion continue de 44 h dans G 5 % dans infuseur portable (QSP 220 ml, 5 ml/h), pompe ou pousse-seringue portable ; à J2, clamper infuseur de H24 à H26 pour passer AF en 2H et 5-FU bolus idem à J1 ; tous les 14 jours.
LV5FU2 simplifié = acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 %, rincer puis 5-FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 % puis 5-FU 2400 mg/m² en perfusion continue de 44 h dans G 5 % par infuseur portable (QSP 220 ml, 5 ml/h), pompe ou pousse seringue portable.
FOLFOX4 = oxaliplatine (Eloxatine®) + LV5FU2. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles).
FOLFOX6 modifié (aussi dénommé FOLFOX4 simplifié) = oxaliplatine (Eloxatine®) + LV5FU2 simplifié. Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l’acide folinique au J1 du LV5FU2 ; toutes les 2 semaines (12 cycles).
CAPOX (aussi dénommé XELOX) = oxaliplatine (Eloxatine®) + capécitabine. Oxaliplatine 130 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % puis capécitabine (Xéloda®) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15) ; toutes les 3 semaines.
Capécitabine (Xéloda®) = 2500 mg/m²/j (1250 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (8 cycles=24 semaines).
TOMOX = raltitrexed (Tomudex ®) + oxaliplatine (Eloxatine ®) = raltitrexed 3 mg/m2 en 15 min dans 250 ml de G 5 % puis 45 minutes après oxaliplatine 130 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G 5 % ; adaptation des doses de raltitrexed à la clairance de la créatinine si < 65 ml/min ; antidote = acide folinique ; toutes les 3 semaines
Les récidives du cancer du côlon sont principalement métastatiques et surviennent dans environ 80 % des cas durant les 3 premières années qui suivent le traitement curatif [Manfredi et al. 2006]. Environ 25 % des récidives sont accessibles à un traitement à visée curative [Guyot et al. 2005].
3.5.1. Surveillance après résection chirurgicale
Les éléments de surveillance cités ci-dessus s’appliquent aux cancers coliques de stade II et III (non indiqués pour les cancers coliques de stade I). Le rythme de la surveillance peut être modulé dans le sens d’un espacement des intervalles de surveillance à tous les 6 mois en cas de stade II à faible risque de récidive (niveau de la recommandation : avis d’experts).
Les éléments de surveillance endoscopique cités ci-dessus s’appliquent aux cancers coliques quel que soit leur stade (I, II et III). |
Les éléments de surveillance cités ci-dessus s’appliquent aux cancers coliques de stade II et III (non indiqués pour les cancers coliques de stade I).
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ESSAI CLINIQUE
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3.5.2. Surveillance après résection endoscopique
(Recos ESGE Hassan 2020) (cf. figure 6)
REFERENCES (accord d’experts)
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