9. Cancer du pancréas (Dernière mise à jour le 25/06/2018)

 
 
 
Groupe de travail et relecteurs
     

    Groupe de travail :
    Pascal HAMMEL coordonnateur (Paris), Jean-Baptiste BACHET (Paris), Lucile BAUGUION (La Roche-sur-Yon), Laurianne COLSON DURAND (Créteil), Thierry CONROY (Nancy), Laëtitia DAHAN (Marseille), Sébastien GAUJOUX (Paris), Marine GILABERT (Marseille), Florence HUGUET (Paris), Lysiane MARTHEY (Clamart), Julie MEILLEROUX (Toulouse), Louis de MESTIER (Paris), Bertrand NAPOLEON (Lyon), Cindy NEUZILLET (Paris), Fabienne PORTALES (Montpellier), Antonio SA CUNHA (Villejuif), Lilian SCHWARZ (Rouen), Julien TAIEB (Paris), Nicolas WILLIET (Saint-Etienne)

    Relecture :
    Thomas APARICIO (Paris), Karine BIDEAU (Quimper), Emmanuel BUC (Clermont-Ferrand), Louis BUSCAIL (Toulouse), Mathilde BRASSEUR (Reims), Jean-Robert DELPERO (Marseille), Michel DUCREUX (Villejuif), Aurélien DUPRE (Lyon), Pierre FAJADET (Toulouse), Christelle de la FOUCHARDIERE (Lyon), Eric FRANCOIS (Nice), Dany GARGOT (Blois), Rosine GUIMBAULT (Toulouse), Reza KIANMANESH (Reims), Dine KORICHE (Béthune-Lens), Matthieu LAPEYRE (Toulouse), Thierry LECOMTE (Tours), Jean LUBRANO (Caen), Philippe MAINGON (Paris), Pascale MARIANI (Paris), Laurent MOSSER (Rodez), Benjamin MENAHEM (Caen), Tulio PIARDI (Reims), Alain SAUVANET (Paris), Enam SOBKENG-GOUFAK (Château-Thierry), Christine SILVAIN (Poitiers), Véronique VENDRELY (Bordeaux)

    Comment citer ce chapitre :

    Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion L, Colson Durand L, Conroy T, Dahan L, Gilabert M, Huguet F, Marthey L, Meilleroux J, de Mestier L, Napoléon B, Portales F, Sa Cunha A, Schwarz L, Taieb J, Chibaudel B, Bouché O, Hammel P; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD); Pancreatic cancer: French clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, AFC).

    Dig Liver Dis. 2018 Aug 18. pii: S1590-8658(18)30888-0. doi: 10.1016/j.dld.2018.08.008. [Epub ahead of print]

     

    9.1. Introduction

     

     

    Nous ne traiterons dans ce chapitre que des tumeurs malignes du pancréas exocrine, excluant les ampullomes, les cholangiocarcinomes intra-pancréatiques (cf. Chapitre 8 TNCD - Cancer des voies biliaires) et les tumeurs neuroendocrines (cf. Chapitre 11 TNCD - TNE).

     
    9.1.1. Méthodologie
     

    Ce travail repose sur les recommandations (publications internes) de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) du GERCOR, de la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de l’Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et de Transplantation (ACHBT), de l’Association Française de Chirurgie (AFC), de l’European Society of Medical Oncology (ESMO) (Ducreux et al., 2015), du National Comprehensive Cancer Network (www.nccn.org) et sur leur actualisation par une recherche bibliographique. Celle-ci a reposé sur l'extraction, à partir de la base de données PubMed interrogée en décembre 2017, des essais randomisés, méta-analyses, conférences de consensus et recommandations de pratique clinique avec les mots-clés « pancreatic cancer » et « pancreatic adenocarcinoma », en anglais ou en français, sans limitation de date.

    Les présentes recommandations ont été gradées selon le niveau des preuves disponibles dans la littérature, ou en cas de preuves insuffisantes selon l'avis d'experts.

     
    9.1.2. Epidémiologie
     

    L’adénocarcinome du pancréas (AP) représente 90% des tumeurs du pancréas et devrait être la deuxième cause de mortalité par cancer en Europe en 2030 (Ferlay, Partensky, & Bray, 2016; Rahib et al., 2014) ; son incidence en France a doublé chez les hommes et triplé chez les femmes entre 1982 et 2012 (Bouvier et al., 2017). Il reste le cancer digestif dont le pronostic est le plus défavorable, avec un taux de survie globale (SG) à 5 ans, tous stades confondus, de 7% à 8% (INVS) (Cowppli-Bony et al., 2016).

     

    9.2 Diagnostic et explorations pré-thérapeutiques
     
     
     
     
     
    9.2.1. Présentation clinique
     

    Le type et la chronologie des manifestations cliniques dépendent principalement du site de la tumeur primitive et de son stade au diagnostic (Modolell, Guarner, & Malagelada, 1999). L’AP localisé dans la tête (70%-80%) est plus rapidement symptomatique que celui du corps ou de la queue du pancréas (20%-30%), ce dernier étant souvent diagnostiqué à un stade plus avancé (Neuzillet, Sauvanet, & Hammel, 2011). Les symptômes les plus fréquents, fatigue, anorexie et amaigrissement, sont tardifs et non spécifiques. 

    • Une douleur intense (nécessitant des antalgiques de palier 3), abdominale à irradiation postérieure et/ou dorsale, est évocatrice d’une tumeur non résécable par envahissement cœliaque et associée à un mauvais pronostic (Kalser, Barkin, & MacIntyre, 1985; Modolell et al., 1999).
    • L’ictère est un signe parfois précoce quand il est causé par une tumeur céphalique obstruant la voie biliaire principale (VBP) (Modolell et al., 1999).
    • Un diabète soit récent (< 2 ans), causé par l’AP (ou diabète de type IIIc (Hart et al., 2016), paranéoplasique ou par obstruction canalaire avec atrophie pancréatique d’amont), soit ancien (facteur de risque, mieux documenté pour le diabète de type II) et décompensé, est présent dans 50% des cas (Chari et al., 2005; Yuan et al., 2015).
    • D’autres modes de révélation sont plus rares : pancréatite aiguë, événement thrombo-embolique, occlusion intestinale, hémorragie digestive, diarrhée par maldigestion, ascite, anxiété/dépression ou panniculite (syndrome de Weber-Christian).
    • Il importe de préciser par l’interrogatoire les antécédents personnels et familiaux de cancers (recherche d’une forme familiale de cancer du pancréas).

     

    9.2.2. Marqueurs tumoraux sériques : CA19-9
     

    9.2.2.1. Diagnostic

    L’antigène carbohydrate 19-9 (CA 19-9) n’a pas les performances diagnostiques exigées pour être un marqueur fiable.
    • Sa sensibilité et sa spécificité sont de 80% et 80%-90%, respectivement, chez les patients symptomatiques, mais sa valeur prédictive positive est insuffisante pour le diagnostic ou le dépistage de l’AP (Huang & Liu, 2014; Ni et al., 2005).
    • Néanmoins, dans les cas exceptionnels de patients ayant une tumeur avancée, avec retentissement sur l’état général (PS 2), au moins une tentative de biopsie diagnostique non contributive, et une indication de chimiothérapie urgente, un faisceau d’arguments cliniques, biologiques (CA 19-9 > 10N sans cholestase) et radiologiques (tumeur hypodense au scanner avec injection de produit de contraste) peut être suffisant pour débuter une chimiothérapie rapidement (Nouts, Levy, Voitot, & Bernades, 1998; Poruk et al., 2013). Cette décision doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

     

    9.2.2.2. Pronostic

    Le taux de CA 19-9 apporte une information pronostique dans deux circonstances (Ballehaninna & Chamberlain, 2012; Chiorean et al., 2016) :

    • au diagnostic, lorsqu’il est inférieur à 200 U/mL, il aide à prédire la résécabilité d’une tumeur ou, au contraire, s’il dépasse 1000 U/mL il suggère fortement son caractère métastatique ;
    • pour le suivi thérapeutique, sa négativation après chirurgie étant de bon pronostic, et sa diminution sous chimiothérapie ou radiothérapie, en faveur d’un contrôle tumoral satisfaisant.

     

    9.2.2.3. Interprétation du CA 19-9

    Il faut connaître pour l’interprétation du CA 19-9 l’existence :

    • de faux négatifs chez les patients n’exprimant pas le marqueur sanguin Lewis (a-b-, 5%-10% de la population) ;
    • de nombreux faux positifs: cholestase quelle qu’en soit la cause, diabète, pancréatite chronique, cirrhose, autres cancers (Ballehaninna & Chamberlain, 2012; Poruk et al., 2013).

    Au total, le dosage du CA 19-9 doit être interprété avec prudence, toujours couplé à un examen d’imagerie, à intervalle de 2-3 mois, et ses limites soigneusement expliquées au patient (caractère anxiogène).
     

    9.2.2.4. Autres marqueurs

    D’autres marqueurs sanguins sont en cours d’exploration (ex. thrombospondine 2, ADN tumoral circulant, cellules tumorales circulantes, et vésicules extracellulaires circulantes) mais ne sont pas validés et ne peuvent être recommandés à ce jour.

     

    9.2.3. Examens morphologiques
     

    9.2.3.1. Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP) 

    Une fois le diagnostic d’AP suspecté cliniquement ou après qu’une masse pancréatique a été détectée (ex. signes directs ou indirects [dilatation des voies biliaires ou bicanalaire] à l’échographie abdominale transpariétale), l’examen de référence pour évaluer le stade tumoral et juger de la résécabilité tumorale éventuelle est la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP) en coupes fines avec injection de produit de contraste.

    • Le protocole recommandé (Al-Hawary et al., 2014; Tamm et al., 2012) est un examen tri-phasique par angioscanner multidétecteur, avec une épaisseur de coupes ≤ 0,5-1 mm,
    1. sans injection,
    2. puis après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, une phase artérielle tardive, dite parenchymateuse pancréatique (à 40-50 secondes),
    3. suivie d’une phase veineuse portale (à 65-70 secondes).
       
    • Les AP, tant au niveau de la tumeur primitive que des métastases, sont typiquement hypodenses à la phase artérielle et isodenses/faiblement rehaussées à la phase portale. Des reconstructions doivent être réalisées en complément de l’acquisition pour l’étude vasculaire.
       
    • Le compte rendu doit préciser :
    1. la taille de la tumeur,
    2. son aspect avant et après injection,
    3. sa localisation,
    4. la présence d’une sténose canalaire biliaire et/ou pancréatique et/ou d’une dilatation d’amont,
    5. les rapports vasculaires,
    6. la présence éventuelle d’une extension extra-pancréatique contre-indiquant la chirurgie (ex. ganglions extra-régionaux, métastases hépatiques, péritonéales, ou pulmonaires) (Al-Hawary et al., 2014).
       
    • L’évaluation de la résécabilité de l’AP à la TDM implique la description précise de l’atteinte (circonférence de contact, présence d’un rétrécissement vasculaire ou d’une irrégularité des contours) des artères (artère mésentérique supérieure [AMS], tronc cœliaque, artère splénique, artère hépatique et ses variantes anatomiques) et des veines régionales (veine mésentérique supérieure [VMS], veine porte [VP], veine splénique) par la tumeur et de son retentissement fonctionnel (thrombose ou occlusion, circulation collatérale), et l’éventuelle présence d’un ligament arqué.
       
    • La standardisation du compte-rendu, sous forme de check-list (Al-Hawary et al., 2014) est actuellement recommandée (Tableau I).
       
    • L’imagerie au moment de l’évaluation doit impérativement être récente (<4 semaines) car l’évolution des AP peut être rapide et un délai plus long augmente le risque (> 20%) de découverte per-opératoire de métastases non vues à l’imagerie pour une tumeur présumée résécable (Glant et al., 2011; Raman et al., 2015).

     

    Tableau I - Conditions de réalisation et compte rendu standardisé de TDM

    Paramètre

    Détails

    Type de scanner

    Hélicoïdal (de préférence 64 barrettes ou plus)

    Épaisseur de coupe

    Les plus fines possible, de préférence ≤ 0,5-1 mm

    Intervalle

    Identique à l’épaisseur de coupe

    Contraste oral

    Neutre (type hydrique 100 mL, juste avant l'examen), l’opacification digestive par du contraste positif (baryte ou hydrosoluble) doit être bannie car ce produit diminue le contraste parenchymateux pancréatique

    Contraste intraveineux

    Produit de contraste iodé, de préférence fortement concentré (< 300 mg I/L), à une vitesse de 3-5 mL/sec

    Acquisition

    Sans injection, puis phase parenchymateuse pancréatique (à 40-50 secondes), suivie d’une phase veineuse portale (à 65-70 secondes).

    Analyse et reconstructions

    - Coupes axiales et reconstructions multiplanaires de 2-3 mm

    - MIP ou coupes 3D volumétriques épaisses pour l’évaluation vasculaire

     

    Evaluation morphologique

    Aspect à la phase parenchymateuse hépatique

    ☐ Hypodense

    ☐ Isodense

    ☐ Hyperdense

    Taille (plus grand axe en cm)

    ☐ Mesurable

    ☐ Non mesurable (tumeur isodense)

     

    Localisation

    ☐ Tête/crochet (à droite de la VMS)

    ☐ Corps/queue (à gauche de la VMS)

     

    Sténose canalaire pancréatique avec ou sans dilatation d’amont

    ☐ Présente

    ☐ Absente

     

    Sténose biliaire avec ou sans dilatation d’amont

     

    ☐ Présente

    ☐ Absente

     

    Évaluation artérielle

    Contact avec l’AMS

    ☐ Présent

    ☐ Absent

     

    Circonférence de contact (degrés)

    ☐ ≤ 180

    ☐> 180

     

    Rétrécissement vasculaire ou irrégularité des contours

    ☐ Présent

    ☐ Absent

     

    Extension à la 1ère branche de l’AMS

    ☐ Présente

    ☐ Absente

     

    Contact avec le tronc coeliaque

    ☐ Présent

    ☐ Absent

     

    Circonférence de contact (degrés)

    ☐ ≤ 180

    ☐> 180

     

    Rétrécissement vasculaire ou irrégularité des contours

    ☐ Présent

    ☐ Absent

     

    Contact avec l’artère hépatique commune

    ☐ Présent

    ☐ Absent

     

    Circonférence de contact (degrés)

    ☐ ≤ 180

    ☐> 180

     

    Rétrécissement vasculaire ou irrégularité des contours

    ☐ Présent

    ☐ Absent

     

    Extension au tronc coeliaque

    ☐ Présente

    ☐ Absente

     

    Extension à la bifurcation de l’artère hépatique droite/gauche

    ☐ Présente

    ☐ Absente

     

    Variantes anatomiques artérielles

    ☐ Présente

    ☐ Absente

     

    Type

    ☐ Artère hépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure  pour le foie droit

    ☐ Artère hépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure pour  foie total

    ☐ Autre : ………….

    Circonférence de contact vasculaire

    ☐ ≤ 180

    ☐> 180

     

    Sténose de l’ostium de l’AMS ou du TC ou autre anomalie

    ☐ Présent

    ☐ Absent

    ☐ Description :…….

     

    9.2.3.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

    L’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec séquences de cholangio-pancréatographie est une alternative aussi sensible et spécifique que la TDM pour le bilan diagnostique et d’extension de l’AP à l’étage abdominal, mais est moins utilisée en raison de son coût et de sa disponibilité plus limitée (Bipat et al., 2005).

    • Elle a une valeur ajoutée pour le diagnostic des lésions pancréatiques isodenses, non ou mal visibles en TDM, et les lésions hépatiques trop petites pour être caractérisées ou de nature indéterminée.
    • Il est recommandé de réaliser une IRM hépatique au diagnostic de tout AP localisé (résécable, de résécabilité limite ou localement avancé après traitement d’induction) avant chirurgie pour s’assurer de l’absence de métastases hépatiques infra-centimétriques.
    • L'IRM de diffusion est plus sensible que la TDM pour détecter les petites métastases hépatiques et permet d’éviter une laparotomie inutile chez 12% des patients ayant un AP présumé résécable (Marion-Audibert et al., 2014).


    La découverte d’une lésion hépatique infra-centimétrique restreignant la diffusion, est fortement évocatrice de métastase. Il existe cependant de rares faux positifs (3,5%). La décision de contre-indiquer la résection ou d’obtenir une preuve histologique par voie transpariétale ou par coelioscopie doit alors être discutée en RCP.

    • Si l’IRM abdominale est choisie pour le bilan d’extension, celui-ci doit être complété par une TDM thoracique.

     


    9.2.3.3. Echoendoscopie

    • Si l’écho-endoscopie (EE) digestive haute a pour principal intérêt de permettre la réalisation de prélèvements à visée cytologique ou histologique (cf. 9.2.4), elle peut aussi apporter des informations complémentaires à la TDM concernant l’extension locorégionale.
    • Néanmoins, du fait de variantes anatomiques artérielles hépatiques fréquentes (jusqu'à 10% des patients) et de son caractère opérateur-dépendant, elle ne constitue pas l’examen de référence pour l’évaluation de l'atteinte vasculaire.
    • Ses quatre indications dans l’AP sont :
    1. une forte suspicion d’AP non visualisé par les autres examens d’imagerie, notamment en cas de sténose du canal pancréatique principal ;
    2. une masse pancréatique de nature incertaine à la TDM et l'IRM (ex. diagnostic différentiel avec une pancréatite auto-immune pseudo-tumorale ou une autre pancréatite chronique) ;
    3. nécessité d’obtenir une confirmation pathologique de l’AP en l’absence d’autre site tumoral d'accès plus facile;
    4. ou si une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est envisagée pour réaliser un geste de drainage biliaire (De Angelis, Brizzi, & Pellicano, 2013).
    • Les améliorations techniques de l’EE (sono-élastométrie, injection veineuse de produit de contraste ou endo-microscopie confocale) n’ont pas fait l’objet d’une validation suffisamment robuste pour les recommander.

     

    9.2.3.4. CPRE

    La CPRE ne présente qu’un intérêt thérapeutique afin de drainer une sténose biliaire.

    • Un brossage à visée diagnostique peut être réalisé au cours de la procédure, mais sa sensibilité est inférieure à celle de la cytoponction/biopsie (Weilert et al., 2014).
    • Une prothèse biliaire, si indiquée hors contexte d’urgence (angiocholite, bilirubine > 250 µmol/L, prurit invalidant) ne doit être mise en place qu’après une imagerie complète et de qualité.
    • En cas de doute sur la nature ou sur la résécabilité de la tumeur en situation d’urgence, une courte prothèse biliaire métallique couverte doit être privilégiée.
    • En l’absence d’urgence, l’indication de drainage biliaire doit être posée idéalement en RCP en présence d’endoscopistes et/ou de chirurgiens spécialisés.

     

    9.2.3.5. TEP FDG

    La tomographie par émission de positons au 18-fluorodesoxyglucose (TEP FDG) ne fait pas partie du bilan systématique de l’AP.

    • Elle est inconstamment informative, en particulier dans les variantes d’AP produisant de la mucine ou pauci-cellulaires, ou en cas de diabète mal équilibré.
    • A contrario, des lésions inflammatoires non tumorales (ex. pancréatite autoimmune) peuvent causer des faux positifs.
    • La valeur de cet examen pour améliorer le diagnostic et l’évaluation pré-thérapeutique des patients atteints d’AP par rapport aux autres examens disponibles reste discutée (Ghaneh et al., 2018; Marion-Audibert et al., 2014; Rijkers, Valkema, Duivenvoorden, & van Eijck, 2014; Tang et al., 2011; Wang, Chen, Liu, Qin, & Huang, 2013).

     

    9.2.3.6. Laparoscopie
     
    La laparoscopie permet de détecter et de biopsier de petites métastases péritonéales et/ou hépatiques et de modifier la stratégie thérapeutique chez un nombre limité de patients avec tumeur supposée résécable à l’issue d’un bilan d’imagerie moderne et rigoureusement interprété (Allen, Gurusamy, Takwoingi, Kalia, & Davidson, 2016; Fong et al., 2017).
     
    • Si elle n’est pas systématique, elle peut être discutée dans les cas suivants :
    1. avant la résection d’une volumineuse tumeur du corps ou de la queue,
    2. et/ou en cas de taux élevé de CA 19-9 (seuil > 130 à 400 U/mL),
    3. ou lorsqu'un traitement néoadjuvant ou d’induction est envisagé (Allen et al., 2016; Fong et al., 2017; Maithel et al., 2008).
     

     

    9.2.4. Preuve histologique
     
    • Les biopsies doivent être réalisées sur le site tumoral le plus facile d’accès (pancréas ou foie le plus souvent, cf. section 9.1.3) et en privilégiant, pour le pancréas, la voie échoendoscopique à l’abord transpariétal sous contrôle TDM (Brugge et al., 2014; Okasha et al., 2013).
    • Elle est indiquée dans trois situations :
    1. doute diagnostique avec une lésion bénigne ;
    2. tumeur non résécable mais sans métastase facilement accessible par voie transpariétale, pour avoir une preuve histologique avant de débuter le traitement médical ;
    3. tumeur potentiellement résécable si un traitement néoadjuvant est envisagé.
    • Le calibre de l’aiguille utilisée (25G, 22G ou 19G), son type (ex. Procore®, à fenêtre latérale,…) ou certaines modalités techniques (ex. wet aspiration ou fanning) permettraient d’optimiser les performances des biopsies sous EE.
    • Une métastase hépatique (gauche) découverte pendant l’examen peut faire l’objet de la cytoponction sachant que le rendement histo/cytologique est meilleur que pour la tumeur primitive.
    • En revanche, une métastase hépatique connue et accessible par voie transpariétale doit être prélevée sous contrôle échographique ou TDM.
    • Il est important de rappeler que la preuve cyto/histologique de malignité n'est pas systématique ni nécessaire avant la résection chirurgicale pour une maladie résécable d’emblée, et qu'une biopsie non informative ne doit pas retarder la résection chirurgicale en cas de forte suspicion clinique de cancer pancréatique.
    • A contrario une ponction sous EE et des biopsies d’ampoule seront conseillées pour éliminer une pancréatite auto-immune de type 1 en cas de tumeur de la tête du pancréas chez un patient à risque chirurgical élevé (cf. ci-dessous) ou quand la tumeur présente certaines caractéristiques (absence de dilatation du canal de Wirsung en amont de la masse, aspect de cholangite associé). Une aiguille à biopsie de 20G ou 22G sera alors privilégiée.
     
     

     

    9.2.5. Classification thérapeutique
     
     
    La classification TNM AJCC 2017 (8ème version) (Tableaux II et III)
     
     
    • introduit des modifications dans les catégories T et N par rapport aux classifications antérieures (Kamarajah, Burns, Frankel, Cho, & Nathan, 2017).
    • s’applique aux carcinomes du pancréas exocrine et aux carcinomes neuroendocrines de haut grade. La maladie doit être confirmée histologiquement ou par cytologie.


    Définition du caractère régional des adénopathies 

    • Les ganglions lymphatiques régionaux pour les tumeurs de la tête et de l’isthme ne sont pas définis de façon consensuelle. Classiquement, les adénopathies régionales sont définies comme étant celles du pédicule hépatique, de l’artère hépatique commune, de la veine porte, pyloriques, antérieurs ou postérieurs aux vaisseaux pancréatico-duodénaux, et le long de la VMS et du bord latéral droit de l’AMS (AJCC 2017).
    • Les ganglions lymphatiques régionaux pour les tumeurs du corps et de la queue ne sont pas non plus définis de façon consensuelle et pourraient ne pas être les mêmes pour les tumeurs la partie proximale du corps et de la queue. Classiquement, les adénopathies régionales sont définies comme étant celles le long de l’artère hépatique commune, du tronc cœliaque, de l’artère splénique, et du hile splénique (AJCC 2017).
    • Les atteintes des autres groupes lymphatiques sont considérées comme des métastases à distance.

     

    Tableau II - Classification TNM

    Catégorie T 

     Taille de la tumeur, mesurée dans sa plus  grande dimension

     Modifications par rapport à la 7ème   classification*

    T1

    Tumeur ≤ 2 cm

    T1a     Tumeur ≤ 0,5 cm

    T1b     Tumeur > 0,5 cm et < 1 cm

    T1c     Tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm

     

    T2

    Tumeur > 2 et ≤ 4 cm  

    Basée sur la taille et non pas sur l’invasion extra-pancréatique (avantage : plus objective, meilleure corrélation avec la survie)

    T3

    Tumeur > 4 cm

    T4

    Tumeur envahissant l’axe cœliaque l’artère mésentérique supérieure et/ou à l’artère hépatique commune

     

    Basée sur l’envahissement des artères et non pas la notion de résécabilité

    Catégorie N

    Adénopathies régionales  (subdivision dans la nouvelle classification)

     

    N0

    Pas de métastase ganglionnaire régionale

     

    N1 

    1 à 3 ganglions régionaux métastatiques

     Distinction N1/N2.

    N2

    ≥ 4 ganglions régionaux métastatiques

    Catégorie M

    Métastases à distance (pas de changement)

     

    M0

    Pas de métastase à distance

     

    M1

    Présence de métastase(s) à distance

     

    *En italique : les modifications par rapport à l’édition précédente.

     

    Tableau III - Synthèse des stades pTNM

    Stade IA

    T1

    N0

    M0

    Stade IB    

    T2

    N0

    M0

    Stade IIA   

    T3

    N0

    M0

    Stade IIB   

    T1-T3

    N1

    M0

    Stade III   

    Tout T

    T4

    N2

    Tout N

    M0

    M0

    Stage IV     

    Tout T

    Tout N

    M1

     

    En pratique, la séparation des tumeurs en fonction de leur caractère résécable, borderline, localement avancé ou métastatique (Tableau IV) est plus utile que la classification TNM (Tempero et al., 2017).

    • La détermination précise de l’atteinte vasculaire en imagerie peut être difficile, notamment pour distinguer une infiltration tumorale d’une zone de fibrose ou inflammatoire.
    • Les images de TDM/IRM doivent être analysées en réunion pluridisciplinaire en présence de radiologues, chirurgiens et oncologues/gastroentérologues expérimentés en pathologie bilio-pancréatique.

     

    Tableau IV - Définition des critères de résécabilité selon le stade d'envahissement vasculaire selon le MD Anderson Cancer Center (MDACC) ou le National Comprehensive Cancer Network (NCCN). AMS : artère mésentérique supérieure, AHC : artère hépatique commune, VMS/VP : veine mésentérique supérieure/veine porte, TC : tronc cœliaque

     

    NCCN 2015

     

    Résécable

    Borderline

    Localement avancé

    VMS/VP

    Contact < 180° sans irrégularité du calibre de la veine

    Contact ≥ 180°

    Contact < 180° avec irrégularité du calibre de la veinesans occlusion

    et/ou occlusion tumorale chirurgicalement reconstructible

    Occlusion tumorale chirurgicalement non reconstructible ou envahissement des principales veines jéjunales

    AMS

    Pas de contact

    Contact< 180°

    Contact ≥ 180°

    AHC

    Pas de contact

    Contact court, quel que soit le degré de circonférence, sans envahissement du tronc cœliaque ou de l’origine de l’artère hépatique commune, chirurgicalement reconstructible

    Chirurgicalement non reconstructible

    TC

    Pas de contact

    Contact< 180°

    Contact ≥ 180°

     

    • En cas de TIPMP dégénérée, il est fréquent que l’atteinte vasculaire soit surestimée.
    • Toutes les extensions vasculaires ne sont pas synonymes de non-résécabilité. En particulier, un envahissement de l’artère et/ou de la veine splénique ne constitue(nt) pas une contre-indication à une résection chirurgicale d’emblée pour un AP du corps ou de la queue du pancréas.
    • L’envahissement ganglionnaire de la loge pancréatique est un facteur pronostique indépendant défavorable de la survie, mais ne contre-indique pas une exérèse (Moutardier et al., 2004). En revanche, une atteinte ganglionnaire à distance documentée (hile hépatique, racine du mésentère, rétro-péritonéale ou inter-aortico-cave) est un facteur de très mauvais pronostic et doit contre-indiquer une stratégie de chirurgie première.

     

    9.2.6. Stratification pronostique
     

    L'évaluation du patient (performance status [PS], état nutritionnel, comorbidités) est déterminante pour les possibilités thérapeutiques.

    9.2.6.1. Tumeurs résécables

    • Le pronostic est principalement déterminé par les facteurs liés à la tumeur (diamètre, différenciation, envahissement ganglionnaire et/ou des marges chirurgicales), et le fait qu’une chimiothérapie adjuvante puisse être administrée (Neuzillet et al., 2011).
    • L'âge n'est pas un critère pour récuser les patients pour une approche chirurgicale. En effet, la faisabilité et l’efficacité sur la survie de la chirurgie pancréatique a été démontrée chez les sujets âgés (y compris ceux âgés de plus de 80 ans) (Turrini et al., 2013). Cependant, en cas de comorbidités lourdes, de PS altéré (ECOG > 2) ou de dénutrition sévère malgré des soins de support optimaux, l'abstention d’une chirurgie pourtant techniquement possible peut être justifiée (intérêt d’algorithmes nord-américains pour évaluer le risque de morbidité et de mortalité postopératoires dans ce contexte ; https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/).

     

    9.2.6.2. Tumeurs avancées

    • Les facteurs liés au patient et au volume tumoral métastatique jouent un rôle pronostique majeur.
    • L’altération de l'état général (PS ECOG ≥ 2), un âge > 65 ans, une albuminémie < 35 g/L, une qualité de vie altérée, la présence de métastases synchrones et leur localisation hépatique, le nombre de sites métastatiques et un taux sérique élevé de CA 19-9 sont associés négativement à la survie (T. Conroy et al., 2011; Gourgou-Bourgade et al., 2013; Tabernero et al., 2015; Vernerey et al., 2015; Vernerey et al., 2016)

     

     

    9.2.7. Recommandations d'explorations pré-thérapeutiques
     

    9.2.7.1. REFERENCES

    • L’évaluation de l’état général (PS ECOG), des symptômes et de l’état nutritionnel ainsi que des co-morbidités est indispensable.

    Le bilan diagnostique, d’extension et de résécabilité repose sur :

    • la TDM TAP selon le protocole recommandé au paragraphe 9.2.3.1 (niveau de recommandation : grade A).
    • le CA 19-9 : n’a pas d’utilité diagnostique mais un intérêt pronostique avant laparotomie et pour le suivi sous traitement ainsi que pour le surveillance après traitement à visée curative (niveau de recommandation : grade B).

    Indications de la biopsie :

    • Sous EE pour tumeur potentiellement opérable/résécable d’emblée seulement si doute diagnostique ou si un traitement néoadjuvant est envisagé (niveau de recommandation : grade A).
    • Avant décision thérapeutique pour tumeur non opérable ou non résécable d’emblée, biopsie du site le plus facilement accessible, préférentiellement sous contrôle EE s’il s’agit du pancréas, ou par voie transpariétale (contrôle échographique ou TDM) en cas de métastase hépatique ou extra-hépatique accessible (niveau de recommandation : grade A).

     

    9.2.7.2. OPTIONS

    • (niveau de recommandation : grade A). Autres indications : forte suspicion d’AP non visible avec les autres examens d’imagerie ou masse pancréatique de nature incertaine.
    • IRM avec séquences de diffusion en complément de la TDM-TAP pour toute tumeur potentiellement opérable (résécable d’emblée ou après traitement d’induction), pour éliminer des métastases hépatiques de petite taille, sans retarder le geste chirurgical (niveau de recommandation : grade B).
    • IRM avec séquences de cholangio-pancréatographie en alternative à la TDM abdomino-pelvienne ou en cas de tumeur pancréatique isodense ou de lésion hépatique indéterminée en TDM (niveau de recommandation : grade B). Elle doit dans ce cas être complétée par une TDM thoracique pour le bilan d’extension.
    • Brossage biliaire per-CPRE si indication à un geste de drainage biliaire endoscopique (niveau de recommandation : grade B).
    • Laparoscopie avant tentative de résection ou traitement néoadjuvant ou d’induction si volumineuse tumeur du corps ou de la queue et/ou CA 19-9 sérique >200 U/mL (avis d’experts).
     
     
     
    9.3 Dépistage des lésions précancéreuses et des formes familiales
    9.3.1. Lésions précancéreuses
     
    • Elles comprennent les néoplasies intra-épithéliales (PanIN), les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) et les cystadénomes mucineux (Basturk et al., 2015; Lennon et al., 2014; Vogelstein et al., 1988).
    • Des signes radiologiques préoccupants ont été définis pour guider les indications opératoires des TIPMP et des cystadénomes mucineux (European Study Group on Cystic Tumours of the, 2018). Sont en faveur d’une résection :
      • pour les TIPMP :
        • indications relatives : (i) diamètre du canal de Wirsung entre 5 et 9,9 mm ou (ii) canal secondaire ≥ 40 mm.
        • indications absolues : (i) ictère, (ii) nodule mural > 5 mm prenant le contraste, ou (iii) diamètre du canal de Wirsung > 10 mm
      • pour les cystadénomes mucineux : (i) diamètre ≥ 40 mm, ou (ii) nodule prenant le contraste.
    • Pour les patients non opérés, il est recommandé de réaliser une surveillance par IRM et/ou EE tous les 6 mois la première année, puis annuelle (European Study Group on Cystic Tumours of the, 2018).
    • Les résultats de la cohorte prospective TEAM-P attendus pour fin 2018 permettront de préciser la conduite à tenir.

     

    9.3.2. Formes génétiques
     
    • Une susceptibilité génétique expliquerait environ 5%-10% des AP (de Mestier, Védie, Salfati, Rebours, & Hammel, 2017; Ryan, Hong, & Bardeesy, 2014).
    • Les cancers du pancréas familiaux (CaPaFa) sont définis par la survenue d’un AP chez au moins 2 apparentés au premier degré, ou en présence d’au moins 3 cas de la même branche quels que soient le degré de parenté et l’âge de survenue.
    • Le risque de développer un AP augmente avec le nombre d’apparentés atteints dans la famille (Canto et al., 2013; de Mestier et al., 2016; de Mestier et al., 2017).
    • Les situations et syndromes de prédisposition héréditaires indiqués dans le Tableau V sont associés à un risque augmenté de développer un AP (Canto et al., 2013; de Mestier et al., 2017).
    • Aucune mutation germinale n’est actuellement identifiée dans près de 85 % des cas de CaPaFa (contexte d’agrégation familiale non syndromique), et à l’inverse des mutations germinales (BRCA1/2, ATM, PALB2, MLH1, CDKN2A et TP53) peuvent être identifiées chez des patients sans histoire familiale (Shindo et al., 2017).

     

    Tableau V - Risque de développer un adénocarcinome pancréatique et principaux syndromes héréditaires de prédisposition à l’adénocarcinome du pancréas

    Histoires familiales et syndromes de predisposition héréditaires

    Gène(s)

    Risque relatif

    Risque d’AP à 70 ans (%)

    % parmi les CaPaFa

    Autres cancers liés

    Pas d’antécédent familial

    -

    1

    0,5-1

    -

    -

    2 apparentés au premier degré atteint d’AP

    Inconnus

    4-6

    5-12

    80-85

    ?

    ≥ 3 apparentés au premier degré atteint d’AP

    Inconnus

    20-40

    40

    ?

    Cancers héréditaires du sein et de l’ovaire

    BRCA1

    2-4

    3-4

    1-5

    Sein, ovaire, prostate, +/- côlon, mélanome

    BRCA2

    2-10

    4-5

    5-20

    PALB2, FANC-C/G

    2-6

    4-5

    1-3

    Pancréatite héréditaire

    PRSS1

    50-80

    40-55

    1-4

     

    Mélanomes multiples héréditaires (FAMMM)

    p16/CDKN2A

    10-25

    5-25

    2-3

    Mélanome, rein, ORL glioblastome, plèvre

    Peutz-Jeghers

    LKB1/STK11

    100-130

    30-40

    1-3

    Côlon, estomac, intestin grêle, sein, col utérin, ovaire, testicule

    Lynch

    hMLH1, hMSH2, hMSH6, PMS1/2

    4-8

    3-5

    1-3

    Côlon, endomètre, intestin grêle, estomac, voies urinaires, ovaire, voies biliaire

    Ataxie-télangiectasie

    ATM

    ?

    ?

    < 2 %

    Hémopathies, sein, estomac

    Li-Fraumeni

    TP53

    ?

    ?

    < 2 %

    Sarcomes, sein, hémopathies, cerveau, surrénale

    Mc Cune Albright

    GNAS

    ?

    ?

    0%

    thyroïde

    TIPMP

     

    9.3.3. Dépistage
     
    • L’objectif du dépistage de l’AP est de détecter les lésions précancéreuses (PanIN de haut grade et TIPMP en dysplasie de haut grade) accessibles à une prise en charge chirurgicale précoce à visée curative et donc seulement chez les sujets éligibles à une chirurgie pancréatique.
    • Il s’applique aux individus ayant un risque théorique cumulé d’AP > 5% au cours de la vie ou un risque relatif estimé ≥ 5 (Bartsch et al., 2016; Canto et al., 2013; de Mestier et al., 2017): (i) ayant ≥ 2 apparentés atteints d’AP dont ≥ 1 au premier degré ; (ii) porteurs d’une mutation germinale d’un gène de prédisposition et ayant ≥ 2 apparentés atteints d’un AP ou  ≥ 1 au premier degré ; (iii) tout patient atteint d’un syndrome de Peutz-Jeghers, indépendamment de l’histoire familiale.
    • Ces sujets doivent être adressés à des centres experts pour consultation d’oncogénétique et discussion en RCP du rapport bénéfice/risque et des modalités (types d’examens, intervalles) d’un éventuel dépistage, conformément aux recommandations internationales CAPS (Canto et al., 2013).
    • Dans tous les cas, la prise en charge des sujets à risque doit inclure la correction des éventuels co-facteurs de risque (tabagisme, surpoids ou diabète) et prendre en compte leur espérance de vie et opérabilité, ainsi que l’acceptabilité psychologique du dépistage, une fois expliquées ses contraintes et ses incertitudes quant à son efficacité.

     

    REFERENCES (accord d’experts)

    • Le dépistage est indiqué chez les sujets ayant un risque théorique cumulé d’AP > 5% ou risque relatif ≥ 5 :
      • ayant ≥2 apparentés atteints d’AP dont ≥1 au premier degré,
      • ou ayant une mutation germinale d’un gène de prédisposition et ≥2 apparentés atteint d’un AP ou ≥1 au premier degré,
      • ou un syndrome de Peutz-Jeghers
      • et éligibles à une éventuelle résection pancréatique (espérance de vie théorique, co-mordibités)
      • et après discussion des avantages potentiels et risques d’un tel dépistage (accord d’experts).
    • Les modalités de dépistage sont à définir en RCP en centre expert (accord d’experts).
    • La correction des autres facteurs de risque est recommandée (tabagisme, obésité, diabète) (accord d’experts).

     

     

    9.4. Traitements
     
     
     
     
     
     
     
    9.4.1. Tumeurs résécables d'emblée

     

    9.4.1.1. Chirurgie

    Après une évaluation pré-thérapeutique rigoureuse, seuls 15% à 20% des patients sont candidats à une résection chirurgicale.

    L'objectif de la chirurgie est de réaliser une résection en limites saines (marges R0) pour espérer qu’elle soit à visée curative (Seufferlein, Bachet, Van Cutsem, Rougier, & Group, 2012). Pour cela, elle doit être réalisée dans un centre expert à haut volume, dont la définition précise reste controversée (Farges et al., 2017; Nimptsch, Krautz, Weber, Mansky, & Grutzmann, 2016), et dans les 3-4 semaines suivant la dernière évaluation scanographique (Sanjeevi et al., 2016).

    • Il faut identifier et déterminer dès le diagnostic :
    1. d’éventuelle(s) contre-indication(s) opératoire(s) : métastases à distance, contre-indication technique ou comorbidités ;
    2. le risque de mortalité post-opératoire ;
    3. les possibilités d’exérèse R0 (résécable d’emblée versus borderline faisant discuter un traitement d’induction) ;
    4. la prise en charge optimale d’un éventuel ictère et de l’état nutritionnel.

    Le type de geste de résection chirurgicale est déterminé par la localisation et l’extension de la tumeur (J.R. Delpero, Paye, & Bachellier, 2010).

    • Pour les cancers de la tête du pancréas, la duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) est l'intervention de référence.
      • Un curage ganglionnaire, emportant au moins 15 ganglions (Tol et al., 2014) et les relais 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b, 17a, et 17b (Figure 1), et une résection de la lame rétroporte mettant à nu le bord droit de l’artère mésentérique supérieure doivent être réalisés. Une chirurgie plus agressive, avec lymphadénectomie étendue et/ou résection artérielle en bloc, n'améliore pas la survie à long terme et n'est pas recommandée (Martin et al., 2009; Tol et al., 2014)

    Figure 1 - Curage ganglionnaire recommandé en cas de duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) (relais grisés) (Tol et al., 2014)

     
     
    • (Diener et al., 2014; Hackert et al., 2017).
    • Un picking inter-aortico-cave avec examen extemporané est une option (Schwarz et al., 2014).
    • La présence d’une artère hépatique droite ou d’un ligament arqué ne contre-indique pas définitivement une tentative de résection carcinologique, mais doivent être dépistés en pré-opératoire (Eshuis, Olde Loohuis, Busch, van Gulik, & Gouma, 2011; Sulpice et al., 2013; Turrini et al., 2010).
    • Les AP du corps ou de la queue du pancréas sont traités par spléno-pancréatectomie gauche (SPG), qui doit être réalisée de la droite vers la gauche avec un curage ganglionnaire associé, emportant au moins les relais 10, 11, et 18. Il doit comporter de 15 à 20 ganglions (Malleo et al., 2018).
    • Les indications de la pancréatectomie totale sont très rares :
    1. une tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse (TIPMP) diffuse dégénérée,
    2. ou une nouvelle tumeur (ou plus rarement une récidive loco-régionale unique) localisée au pancréas restant.
    • La voie d’abord laparoscopique est une option, non encore validée, mais pourrait être envisagée en particulier pour les petites tumeurs du pancréas gauche. Elle semble diminuer la durée d’hospitalisation, mais on ne dispose pas d’étude randomisée permettant de la recommander (de Rooij, Sitarz, Busch, Besselink, & Abu Hilal, 2015; Tran Cao et al., 2014).
    • Un examen pathologique extemporané est systématique pour écarter un envahissement de la tranche de section pancréatique et éventuellement élargir le geste.
    • La définition d’une résection R0, dont le taux a été précédemment surestimé, nécessite un examen attentif des marges de résection incluant l'encrage multicolore par le chirurgien des trois marges de résection (VMS/VP, AMS et marge postérieure). Une résection R0 doit être définie comme une clairance (distance cellules tumorales-marge) >1 mm (J. R. Delpero et al., 2014; J. R. Delpero et al., 2017).
    • La pièce opératoire doit être classifiée selon l’OMS 2010 et l’AJCC 2017. La standardisation du compte-rendu, par exemple selon les items du Royal College of Pathologists (www.rcpath.org) ou le College of American Pathologists (www.cap.org), est encouragée.

     

    9.4.1.2. Drainage biliaire

    • La CPRE avec pose d’une prothèse biliaire avant chirurgie n’est pas systématique car on observe une augmentation du taux de complications, notamment infectieuses, après drainage biliaire préopératoire, plus particulièrement en cas de prothèse plastique (Eshuis et al., 2010; van der Gaag et al., 2010).
    • En cas de drainage, la pose d’une prothèse métallique courte est à privilégier (Tol et al., 2016).
    • Un drainage est discuté en cas de :
    1. angiocholite,
    2. taux de bilirubine> 250 μmol/L,
    3. traitement néoadjuvant envisagé,
    4. chirurgie différée (> 3-4 semaines).

     


    9.4.1.3. Traitement adjuvant

    Environ 80% des patients opérés à visée « curative » pour un AP localisé auront une récidive locale ou métastatique (Hishinuma et al., 2006).

    Un traitement adjuvant est indiqué chez tous les patients opérés d'un AP, quel que soit le stade pTNM, et en mesure de pouvoir le débuter dans les 3 mois suivant la chirurgie.
    • Depuis 2001, la chimiothérapie adjuvante est le standard (étude de phase III ESPAC-1, chimiothérapie par 5-fluorouracile [5-FU] en bolus et acide folinique [AF] supérieure à observation) (Neoptolemos et al., 2001; Neoptolemos et al., 2004). Sur la base des études de phase III CONKO-001 (Oettle et al., 2013) (gemcitabine supérieure à observation) et ESPAC-3 (Neoptolemos et al., 2010) (gemcitabine aussi efficace que5-FU bolus, mais moins toxique), 6 mois de chimiothérapie adjuvante par gemcitabine ou 5-FU sont recommandés. L’expression du transporteur hENT-1 a été proposée comme marqueur prédictif de l’efficacité de la gemcitabine (Greenhalf et al., 2014), mais ne peut être recommandée en raison de résultats discordants et en l’absence d’anticorps validé pour la routine (Svrcek et al., 2015).
    • En 2017, l’étude de phase III ESPAC-4 a montré une augmentation de la SG à 28 mois versus 25,5 mois (hazard ratio [HR]: 0,82, p=0,032) avec l’association gemcitabine plus capécitabine versus gemcitabine seule (Neoptolemos et al., 2017). Cette étude a fait l’objet de critiques méthodologiques, en particulier du fait de l’absence de scanner post-opératoire à l’inclusion et surtout de l’absence de bénéfice significatif en survie sans maladie (SSM) (T.  Conroy, Gourgou, & Malka, 2017). Néanmoins, compte tenu de la différence significative observée pour la SG, la combinaison gemcitabine plus capécitabine  peut être recommandé en situation adjuvante.
    • Le composé S-1, un dérivé oral de fluoropyrimidine, s'est révélé non inférieur, et même supérieur à la gemcitabine dans un essai randomisé de phase III dans une population japonaise (JASPAC-01) mais ce produit n’a pas été testé en Europe et n’est pas disponible (Uesaka et al., 2016).
    • Les résultats de l’étude de phase III PRODIGE 24 phase III ont été présentés au congrès de l’ASCO 2018 (T. Conroy et al., 2018). Par rapport à la gemcitabine, la chimiothérapie par FOLFIRINOX modifié (5-FU, AF, irinotécan, et oxaliplatine) pendant 6 mois (12  cycles) améliore la SSM (médiane: 21,6 vs. 12,8 mois, HR: 0,58, p<0.0001) et la SG FOLFIRINOX (médiane: 54,4 vs. 35 mois, HR=0,64, p=0,003) chez les patients OMS 0-1 sans diarrhée majeure ni contre-indication cardiaque au 5-FU. Le FOLFIRINOX modifié peut être considéré comme une référence dans cette indication. Les résultats de l’étude de phase III APACT (gemcitabine plus nab-paclitaxel versus gemcitabine) sont attendus.
    • La chimiothérapie apporte un bénéfice de survie quels que soient les statuts T, N et R (T. Conroy et al., 2018; Neoptolemos et al., 2017).
    • Deux études randomisées, la phase III CONKO-005 (après résection R0) et la phase IIb CONKO-006 (après résection R1), évaluant respectivement l'adjonction d'erlotinib ou de sorafenib à la gemcitabine adjuvante n'ont pas montré d’amélioration de la SSM ni de la SG (Sinn et al., 2017; Sinn et al., 2014).
    • Quelle que soit la chimiothérapie choisie, il est important de la réaliser en totalité (6 mois) même si son initiation est retardée (mais avec un délai ne devant pas dépasser 3 mois) (Valle et al., 2014).
    • En revanche, la place de la radiothérapie en situation adjuvante n'est pas consensuelle (études contradictoires mais anciennes et protocoles d'irradiation non optimaux/non contrôlés) (Corsini et al., 2008; Hsu et al., 2010; Klinkenbijl et al., 1999; Liu et al., 2015; Lutz et al., 2017; McDonald et al., 2015; Neoptolemos et al., 2004; Stocken et al., 2005; Van Laethem et al., 2010). Même en cas de résection R1, aucun gain de survie n'a été observé avec la chimioradiothérapie adjuvante dans un essai prospectif. Un essai randomisé dans cette indication est en cours aux États-Unis (RTOG-0848, NCT01013649). La chimioradiothérapie n’est donc pas recommandée même en clôture en cas de résection R1.

     

    9.4.1.4. Traitement néoadjuvant

    Cette stratégie n’est actuellement pas la référence, mais des essais randomisés sont en cours pour évaluer son intérêt.

    • Son rationnel est de: (i) se donner un temps d'observation (4-6 mois) pour identifier les patients atteints d'une tumeur agressive, à l’évolution métastatique précoce, qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie (environ 30%) ; (ii) induire une réponse tumorale et ainsi augmenter les chances de résection R0 ; (iii) traiter précocement une éventuelle maladie micrométastatique ; (iv) tester la chimiosensibilité de la tumeur, ainsi que la tolérance du patient au traitement comme éléments de sélection pour la chirurgie.
    • Les méta-analyses de Gillen et al. (Gillen, Schuster, Meyer Zum Buschenfelde, Friess, & Kleeff, 2010) et Assifi et al. (Assifi et al., 2011), très fréquemment citées, ont été critiquées pour leur méthodologie, rassemblant des études très hétérogènes et de petits effectifs ; de plus, les associations FOLFIRINOX et gemcitabine plus nab-paclitaxel, ultérieures à leur parution, n’ont pas été prises en compte. Des essais cliniques de phase II/III testant ces associations sont actuellement en cours.
    • Les résultats de l'étude de phase III NEOPAC (NCT01314027) comparant la gemcitabine adjuvante à la séquence GEMOX (ou FOLFIRINOX suite à un amendement) néoadjuvant plus gemcitabine adjuvante sont attendus.
    • Des questions restent en suspens concernant : (i) l’intérêt d’administrer une chimioradiothérapie pré-opératoire après la chimiothérapie et (ii) le type et la durée de la chimiothérapie adjuvante dans cette situation.

     

    9.4.2. Tumeurs borderline
     
     
    9.4.2.1. Traitement
     

    Leur prise en charge doit se faire idéalement dans un centre expert et si possible dans le cadre d’un essai clinique. 

    • En raison du risque élevé de résection R1 et malgré l’absence d’étude de haut niveau de preuve, un traitement d’induction est souvent privilégié à une chirurgie d’emblée. La faisabilité et la tolérance de celle-ci semblent correctes. Les taux de résection R0, de réponses tumorales majeures, et de survie prolongée, dans le sous-groupe des malades opérés, sont prometteurs (Bockhorn et al., 2014; J. R. Delpero et al., 2015; Katz et al., 2016; Pietrasz et al., 2015).
    • Dans les essais en cours, cette stratégie d’induction se base le plus souvent sur une chimiothérapie à base de FOLFIRINOX ou gemcitabine plus nab-paclitaxel.
    • La nécessité de la faire suivre d’une chimioradiothérapie est discutée. Il semblerait que celle-ci augmente le taux de réponse histologique (Pietrasz et al., 2015).
    • Il n’existe actuellement aucune donnée sur l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante après un traitement d’induction suivi de chirurgie.

     

    9.4.2.2. L'évaluation de la réponse tumorale
     
    • L'évaluation de la réponse tumorale après traitement d’induction par imagerie est difficile (Cassinotto et al., 2014; Ferrone et al., 2015; Wagner et al., 2017). La corrélation entre la réponse radiologique et la réponse anatomopathologique est mauvaise, et une absence de réponse radiologique ne doit pas faire contre indiquer un geste de résection.
    • Un aspect d’infiltration périvasculaire persiste souvent et il est difficile de distinguer des remaniements fibro-inflammatoires d’une infiltration tumorale résiduelle (Kim et al., 2009). Néanmoins, la diminution de la taille tumorale et surtout du contact entre la tumeur et les vaisseaux et/ou le rétablissement du calibre vasculaire, suggèrent la possibilité d’aboutir à une résection R0, et doivent inciter à réaliser une exploration chirurgicale (Cassinotto et al., 2014).
    • Un autre critère d'efficacité important est l'absence d'apparition de métastases à distance, qui du fait de la difficulté d’évaluation de la réponse thérapeutique locale, peut suffire à inciter à l’exploration chirurgicale.
    • Une diminution voire une normalisation du taux de CA 19-9 peut aussi guider l’indication opératoire (Bockhorn et al., 2014; Takahashi et al., 2010).
    • Il n'y a pas de consensus sur les critères d’analyse pathologique permettant de définir la réponse tumorale (pourcentage de cellules résiduelles, nécrose, fibrose) et leur valeur pronostique est controversée ; le score du College of American Pathologists est le système de classification le plus largement utilisé (Verbeke, Lohr, Karlsson, & Del Chiaro, 2015; Washington et al., 2014).

     

    9.4.3. Tumeurs localement avancées
     
     
    9.4.3.1. Chimiothérapie
     
    Le traitement de référence des AP localement avancés est la chimiothérapie qui, comme pour les tumeurs borderline, ne doit pas prendre l’appellation de “néoadjuvante” car la résection secondaire n’est pas la règle, même si elle peut être envisagée dans certains cas favorables. On doit parler de chimiothérapie « d’induction ». 
    • La gemcitabine reste la chimiothérapie de référence, sur la base des études menées dans les AP  «avancés», regroupant des patients atteints de tumeurs métastatiques et localement avancées.
    • L'ajout de l'erlotinib à la gemcitabine ne s'est pas avéré supérieur dans l'étude LAP07 (Hammel et al., 2016).
    • Au vu des résultats obtenus avec les associations FOLFIRINOX et gemcitabine plus nab-paclitaxel en situation métastatique et par extrapolation, elles ont été testées chez des patients atteints d’un AP localement avancé avec des résultats intéressants (Ferrone et al., 2015; Mahaseth et al., 2013; Marthey et al., 2015; Petrelli et al., 2015; Suker et al., 2016). Néanmoins, on ne dispose pas d'une validation prospective en comparaison avec la gemcitabine (l’étude LAPACT évaluant l’association gemcitabine plus nab-paclitaxel est une phase II monobras et l’étude de phase III NEOPAN évaluant le FOLFIRINOX est en cours).
    • Les problématiques d’imagerie et d'examen pathologique après traitement d’induction sont les mêmes que pour les tumeurs borderline (Ferrone et al., 2015; Verbeke et al., 2015).

     

    9.4.3.2. Radiothérapie

    • La place de la radiothérapie n’est pas consensuelle.
    • Elle peut être proposée comme traitement de "clôture" après une chimiothérapie d'induction de 3 à 6 mois (afin d’écarter les patients mauvais candidats avec une évolution tumorale agressive métastatique précoce) et avec administration concomitante de capécitabine à visée radiosensibilisante (Chauffert et al., 2008; F. Huguet et al., 2007; Krishnan et al., 2007; Loehrer et al., 2011; Mukherjee et al., 2013).
    • L'étude de phase III LAP07 n'a pas montré de supériorité en terme de SG avec la chimioradiothérapie par rapport à la poursuite de la chimiothérapie initiale(Hammel et al., 2016). Une analyse secondaire indiquait que l’administration de la chimioradiothérapie était associée à un meilleur contrôle local et à un délai plus long avant reprise d'un traitement (F. Huguet et al., 2014).
    La chimioradiothérapie de « clôture » reste donc une option à discuter en RCP chez des patients sélectionnés. 

     


    9.4.3.3. Chirurgie

     

    • La chirurgie de dérivation des AP non résécables de la tête du pancréas n’a pas de place chez un patient asymptomatique.
    • Un traitement endoscopique (prothèse biliaire et/ou duodénale) est à préférer chez les patients symptomatiques.
    • En cas de découverte per-opératoire d’une contre-indication à un geste chirurgical curatif, il est licite, chez un patient ayant une sténose biliaire justifiant un drainage, de réaliser une anastomose cholédoco-duodénale, plus simple à réaliser et aussi efficace que l'anastomose cholédoco-jéjunale.
    • La réalisation d’une gastro-jéjunostomie prophylactique pour mettre à l’abri des conséquences d’une sténose duodénale ne semble pas justifiée.
    • En cas d’obstruction digestive haute chez un patient non candidat à un geste chirurgical potentiellement curatif, un traitement endoscopique est à préférer en première intention (Ducreux et al., 2015).

     

    9.4.4. Formes métastatiques
     
     
    9.4.4.1. Chimiothérapie de première ligne
     
    • La chimiothérapie par gemcitabine a été établie comme référence dans le traitement de l’AP avancé en 1997, sur la base d’une étude de phase II randomisée ayant montré sa supériorité par rapport au 5-FU en termes de bénéfice clinique (Burris et al., 1997).
    • Ensuite, de multiples études de phase II et III ont tenté d’améliorer les résultats de la gemcitabine, soit par modulation de sa pharmacocinétique, soit par association avec d’autres agents. Cependant, ni la perfusion de gemcitabine à un débit optimisé (fixed dose rate, FDR) (Poplin et al., 2009), ni le CO-101, sa forme conjuguée à un lipide (Poplin et al., 2013), n’ont montré de supériorité. Parallèlement, l’association à d’autres molécules de chimiothérapie ou de thérapies dites ciblées a aussi été décevante. Les résultats des méta-analyses regroupant ces essais ont montré que le bénéfice des doublets de chimiothérapie (en particulier, gemcitabine avec dérivés de platine ou capécitabine) était restreint aux patients en bon état général (PS 0-1) (Bria et al., 2007; Ciliberto et al., 2013; Heinemann, Boeck, Hinke, Labianca, & Louvet, 2008; Sultana et al., 2007; Xie et al., 2010). Les thérapies ciblées (notamment les anti-angiogéniques, les agents ciblant le récepteur de l’EGF, de l’IGF, les voies de Hedgehog et des MAP kinases) n’ont apporté aucun bénéfice de SG en associationavec la gemcitabine versus gemcitabine seule, excepté pour l’association gemcitabine plus erlotinib, qui procurait un gain de SG statistiquement significatif mais cliniquement très modeste (< 1 mois) (Bramhall et al., 2002; Catenacci et al., 2015; Fuchs et al., 2015; Goncalves et al., 2012; Harder et al., 2012; Kindler et al., 2011; Kindler et al., 2010; Moore et al., 2007; Philip et al., 2010; Philip et al., 2014; Rinehart et al., 2004; Rougier et al., 2013; Safran et al., 2011; Van Cutsem et al., 2004; Van Cutsem et al., 2009; Van Laethem et al., 2017).
    • L'inefficacité de l'erlotinib chez les patients ayant un AP localement avancé dans l'essai LAP07 est un argument supplémentaire contre son utilisation dans cette indication (Hammel et al., 2016).
    • En 2011, l’étude de phase III PRODIGE-4/ACCORD-11 a démontré la supériorité du schéma FOLFIRINOX par rapport à la gemcitabine (SG médiane : 11,1 contre 6,8 mois, p<0,001) chez des patients âgés de moins de 75 ans avec PS 0-1 et taux de bilirubine < 1,5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) (T. Conroy et al., 2011). Une plus grande fréquence d’événements indésirables a été observée dans le groupe FOLFIRINOX, dont 5,4% de patients ayant eu une neutropénie avec fièvre. Le FOLFIRINOX modifié (sans bolus de 5-FU +/- diminution de la dose d’irinotécan à 150 mg/m2) semble avoir un meilleur profil de tolérance et une efficacité maintenue au vu des études rétrospectives ultérieures (Mahaseth et al., 2013). La place des stratégies de maintenance (allègement du FOLFIRINOX) après une période de contrôle tumoral, reste à préciser ; les résultats de l’étude de phase II randomisée PANOPTIMOX présentés à l’ASCO 2018 suggèrent que la maintenance par LV5FU2 après 4 mois de chimiothérapie d’induction par FOLFIRINOX pourrait être une option (Dahan et al., 2018).
    • En 2013, l’association de la gemcitabine au nab-paclitaxel a aussi montré une augmentation significative de la SG (médiane : 8,5 contre 6,7 mois, p<0,001) en comparaison avec la gemcitabine seule dans l’étude de phase III MPACT (Von Hoff et al., 2013).
    • Il n’existe pas d’étude comparant directement ces deux associations ni de marqueur prédictif de réponse validé pour l’un ou l’autre de ces schémas.

     

    9.4.4.2. Chimiothérapie de deuxième ligne

     

    • Après progression sous une première ligne de chimiothérapie, la moitié environ des patients atteints d’AP métastatique sont en mesure de recevoir une ou plusieurs ligne(s) ultérieure(s) (Walker & Ko, 2014). Seuls les patients restant dans un bon état général (PS ECOG 0-1) semblent en tirer un bénéfice.
    • Après progression sous gemcitabine, les associations de 5-FU avec un platine (oxaliplatine ou cisplatine) ou l’irinotécan (forme standard ou nanoliposomale) ont été principalement étudiées (Chen et al., 2015; Dahan et al., 2010; Gill et al., 2016; Neuzillet et al., 2012; Oettle et al., 2014; Wang-Gillam et al., 2016; Yoo et al., 2009; Zaanan et al., 2014).
    • L’association du nal-IRI (MM-398), avec le 5-FU et l’AF a montré une amélioration de la SG (médiane : 6,1 contre 4,2 mois, p=0,012) par rapport au 5-FU/AF seul dans une étude de phase III (NAPOLI-1) (Wang-Gillam et al., 2016).
    • Les données concernant l’association 5-FU et platine en deuxième ligne sont plus controversées : un essai de phase III randomisé (CONKO-003) avait montré une amélioration significative de la SG (médiane : 5,9 contre 3,3 mois, p=0,010) avec le schéma OFF (oxaliplatine, 5-FU, AF) par rapport au même schéma sans oxaliplatine (FF) (Oettle et al., 2014). Ce bénéfice n’a pas été retrouvé avec le schéma FOLFOX6 modifié (mFOLFOX6) en comparaison avec le 5-FU/AF dans un autre essai de phase III (PANCREOX) (Gill et al., 2016). Cette absence de bénéfice pourrait s’expliquer par une toxicité plus marquée dans le bras mFOLFOX6 avec un plus grand nombre de patients sortis de l'étude en raison d'événements indésirables, et le recours plus fréquent à des lignes de traitement ultérieures après progression dans le bras 5-FU/AF.
    • Les données concernant les traitements de deuxième ligne chez les patients atteints d’AP métastatique progressant sous FOLFIRINOX ou gemcitabine plus nab-paclitaxel sont limitées à des études rétrospectives (Assaf et al., 2011; Lee et al., 2013; Portal et al., 2015).

     

    9.4.5. Traitements spécifiques des formes rares
     
     
    • Les patients atteints d'un AP dans le cadre d’une mutation germinale des gènes BRCA1 ou BRCA2 sont plus sensibles aux agents entraînant des lésions de l'ADN (ex. dérivés de platines) ; des essais sont en cours avec des inhibiteurs de PARP dans cette population (de Mestier et al., 2016; Waddell et al., 2015).
    • Il n’y a pas de spécificité thérapeutique pour les cystadénocarcinomes, les carcinomes à cellules acineuses ou adénosquameux et les autres variantes histologiques d’AP ; les mêmes recommandations s'appliquent.

     

    9.4.6. Soins de support
     
    Les soins de support occupent une place centrale dans la prise en charge. Ils ont pour but d’améliorer la qualité de vie et la tolérance, et l’adhérence aux traitements anti-tumoraux.

     

    • Ils comprennent le traitement (Pelzer et al., 2015; Tempero et al., 2014):
    1. des obstructions biliaire et/ou digestive,
    2. de la douleur,
    3. des troubles anxieux et dépressifs,
    4. de la dénutrition et de la sarcopénie (prise en charge nutritionnelle et d’activité physique – cf. futur Chapitre TNCD),
    5. des complications thromboemboliques. 
    • Une prévention primaire des complications thromboemboliques peut être indiquée chez les patients à haut risque selon le score de Khorana (Farge et al., 2016; Khorana, Carrier, Garcia, & Lee, 2016; Pelzer et al., 2015).
    • Par ailleurs, une irradiation hypofractionnée à visée antalgique ou hémostatique peut être envisagée en situation palliative.
    • Le bloc du plexus cœliaque guidé sous EE chez les patients atteints de douleur liée au cancer du pancréas non résécable peut être discuté en cas de douleurs réfractaires ou mal contrôlées par les traitements antalgiques standard en alternative à la radiothérapie à visée antalgique.

     

    9.5. Indications thérapeutiques

     

     
     
     
    9.5.1. Tumeur opérable/résécable d'emblée (Algorithme 1)
     

    REFERENCES

    • Chirurgie à visée curative (R0) :
      • AP de la tête du pancréas :
        • DPC par laparotomie dans un centre expert (niveau de recommandation : grade A) avec un curage emportant au moins 15 ganglions et les relais 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b, 17a, et 17b (niveau de recommandation : grade B).
        • La résection rétro-artérielle (marge rétro-artérielle, ou lame rétro-porte) du pancréas, jusqu’au bord droit de l’AMS est fortement conseillée (avis d’experts).
        • La lymphadénectomie étendue et résection artérielle en bloc ne sont pas recommandées.
      • AP du corps ou de la queue du pancréas :
        • SPG (niveau de recommandation : grade A) par laparotomie avec un curage ganglionnaire, emportant au moins les relais 10, 11, et 18 ((niveau de recommandation : grade B).
    • Une approche de la droite vers la gauche de type RAMPS (radical antegrade modular pancreatosplenectomy) est fortement conseillée (avis d’experts).
    • Chimiothérapie adjuvante pendant 6 mois (à débuter dans les 3 mois post-opératoires si possible) chez tous les patients après résection d’un AP, quels que soient les statuts T, N et R ; par FOLFIRINOX modifié, et si patient non éligible par gemcitabine, 5-FU ou gemcitabine plus capécitabine, à discuter au cas par cas (niveau de recommandation : grade A).
    • Pas de chimioradiothérapie hors essai clinique (accord d’experts).
     
    OPTIONS
     
    • Drainage biliaire (CPRE, prothèse métallique courte de préférence) avant chirurgie
      • si angiocholite, taux de bilirubine > 250 μmol/L (niveau de recommandation : grade A),
      • si traitement néoadjuvant envisagé, ou chirurgie retardée (accord d’experts).
    • SPG laparoscopique exclusivement pour les petites tumeurs du corps et de la queue(avis d’experts) par des opérateurs entrainés.
    • Si tumeur résécable mais malade non opérable : prise en charge comme une tumeur localement avancée (chimiothérapie si l’état général le permet +/- chimioradiothérapie) (accord d’experts).

     

    ESSAIS CLINIQUES

    • Essai PRODIGE 48 (PANACHE-01) : phase II évaluant la toxicité et l'efficacité de deux types de chimiothérapie néoadjuvante (FOLFIRINOX et FOLFOX) pour adénocarcinome pancréatique résécable. Coordonnateur : L Schwarz (Rouen)
    • Essai PRODIGE 56 (APACaPOp) : phase II randomisée d'évaluation d'un programme d'activité physique adaptée (APA) chez des patients ayant un cancer du pancréas opéré. Coordonnateur : C Neuzillet (Paris)

     

     

     
    9.5.2. Tumeur borderline (Algorithme 1)
     

    REFERENCES

    • Aucune
    • Privilégier l’inclusion dans les essais cliniques

     

    OPTIONS

    • Traitement d’induction par FOLFIRINOX (niveau de recommandation : grade B).
    • Chimioradiothérapie (avec capécitabine) pré-opératoire après chimiothérapie d’induction (accord d’experts).
    • Chirurgie secondaire si absence d’apparition de métastases et patient opérable (accord d’experts).
    • Chimiothérapie adjuvante (accord d’experts).
    • Drainage biliaire (CPRE, prothèse métallique courte de préférence) avant chirurgie
      • si angiocholite, taux de bilirubine > 250 μmol/L (niveau de recommandation : grade A).
      • si traitement d’induction, ou chirurgie retardée (accord d’experts).
     

    ESSAIS CLINIQUES

    • Essai PRODIGE 44 (PANDAS) : phase II, randomisée multicentrique, évaluant l’efficacité d’une chimiothérapie néoadjuvante par mFOLFIRINOX, suivie ou non d’une radiochimiothérapie concomitante avant chirurgie d’un adénocarcinome du pancréas à la limite de la résécabilité. Coordonnateur : T Conroy (Nancy)
    • Essai PRODIGE 56 (APACaPOp) : phase II randomisée d'évaluation d'un programme d'APA chez des patients ayant un cancer du pancréas opéré. Coordonnateur : C Neuzillet (Paris)

     

     

     
    9.5.3. Tumeur localement avancée (Algorithme 2)
     

    REFERENCES

      • Soins de support dès le diagnostic (niveau de recommandation : grade A) : endoscopies (en première intention plutôt que chirurgie) pour drainage biliaire en cas d’ictère et/ou prothèse duodénale en cas de sténose symptomatique, traitement de la douleur, prise en charge nutritionnelle (cf. Chapitre TNCD Nutrition et APA).
      • PS 0-2 : chimiothérapie (induction) par gemcitabine (niveau de recommandation : grade A).
      • PS 3-4 : soins de supports exclusifs (accord d’experts).
      • Ré-évaluation à chaque contrôle de l’opérabilité potentielle en cas de bonne réponse tumorale (accord d’experts).

       

      OPTIONS

      • Chimiothérapie (induction) par FOLFIRINOX (PS 0-1) (niveau de recommandation : grade B) ou gemcitabine plus nab-paclitaxel (PS 0-2) (avis d’expert).
      • Chimioradiothérapie avec capécitabine après au moins 3 mois de contrôle tumoral par chimiothérapie systémique (niveau de recommandation : grade B).
      • Chirurgie secondaire si très bonne réponse (clinique, imagerie, CA19-9), absence d’apparition de métastases et patient opérable (accord d’experts).

       

      ESSAIS CLINIQUES

      • Essai PRODIGE 29 (NEOPAN) : phase III comparant une chimiothérapie par FOLFIRINOX à la gemcitabine dans le traitement du cancer pancréatique localement avancé. Coordonnateur : M Ducreux (Villejuif)
      • Essai PRODIGE 63 (TEDOPaM) : phase II randomisée non comparative d’évaluation d’un traitement de maintenance par vaccin OSE2101 seul ou en combinaison avec le nivolumab, ou par FOLFIRI après chimiothérapie d’induction par FOLFIRINOX pour adénocarcinome du pancréas localement avancé ou métastatique. Coordonnateur : C Neuzillet (Paris)
      • Essai APACaP : phase III d’évaluation d’un programme APA chez des patients ayant un cancer du pancréas non résécable, localement avancé ou métastatique. Coordonnateurs : P. Hammel (Clichy) et C. Neuzillet (Paris)

       

       

       
      9.5.4. Tumeur métastatique (Algorithme 3)
       

      REFERENCES

      9.5.4.1. Première ligne
       
        • Soins de support dès le diagnostic (niveau de recommandation : grade A) : endoscopie (en première intention plutôt que chirurgie) pour drainage biliaire en cas d’ictère et/ou prothèse duodénale en cas de sténose symptomatique, traitement de la douleur, prise en charge nutritionnelle (cf. Chapitre TNCD Nutrition et APA) et psychologique
        • PS 3-4 : soins de supports exclusifs (accord d’experts)
        • Age < 75 ans, PS 0-1 et bilirubine < 1,5 LSN : chimiothérapie par FOLFIRINOX ou  gemcitabine plus nab-paclitaxel (niveau de recommandation : grade A).
        • PS 2 et bilirubine < 1,5 LSN : chimiothérapie par gemcitabine plus nab-paclitaxel (niveau de recommandation : grade B ) ou gemcitabine (niveau de recommandation : grade A).
        • PS 0-2 et bilirubine ≥ 1,5 LSN ou comorbidités : chimiothérapie par gemcitabine  (niveau de recommandation : grade A).

         

        OPTIONS

        • PS 0-1 : gemcitabine plus dérivé de platine ou gemcitabine plus 5-FU (ou capécitabine)  (niveau de recommandation : grade B)
        • PS 2 et/ou bilirubine ≥ 1,5 LSN : chimiothérapie par FOLFOX (avis d’experts)

         

        ESSAIS CLINIQUES

        • Essai APACaP : phase III d’évaluation d’un programme d’Activité Physique Adaptée chez des patients ayant un cancer du pancréas non résécable, localement avancé ou métastatique. Coordonnateur : P. Hammel (Clichy) et C. Neuzillet (Paris)
        • Etude URGENCE Pancréas : Cohorte prospective évaluant un programme de soins de support précoce des adénocarcinomes du pancréas avancés symptomatiques. Coordonnateur : B Rousseau (Paris)
        • Essai  PRODIGE 63 (TEDOPaM) : phase II randomisée non comparative d’évaluation d’un traitement de maintenance par vaccin OSE2101 seul ou en combinaison avec le nivolumab, ou par FOLFIRI après chimiothérapie d’induction  par FOLFIRINOX pour adénocarcinome du  pancréas localement avancé ou métastatique. Coordonnateur : C Neuzillet (Paris)
        • Essai PRODIGE (GEMFOX) : phase III comparant le FOLFOX à la gemcitabine en 1ère ligne métastatique chez les patients avec un adénocarcinome du pancréas et non éligibles au FOLFIRINOX. Coordonnateur : JB Bachet (Paris)

         

        9.5.4.2. Deuxième ligne

        REFERENCES

        Chimiothérapie si PS 0-1 (niveau de recommandation : grade A).

        • Chimiothérapie par 5-FU plus oxaliplatine (niveau de recommandation : grade B)après 1ère ligne par gemcitabine
        • Chimiothérapie par 5-FU plus nal-IRI (niveau de recommandation : grade B) après 1ère ligne par gemcitabine

         

        OPTIONS

        • Chimiothérapie par FOLFIRI après 1ère ligne par gemcitabine (niveau de recommandation : grade C)
        • Chimiothérapie par gemcitabine après 1ère ligne par FOLFIRINOX(accord d’experts)
        • Chimiothérapie par gemcitabine plus nab-paclitaxel après 1ère ligne par FOLFIRINOX si PS 0-1 (avis d’experts)
        • Monothérapie par gemcitabine ou 5-FU si PS2(avis d’experts)
        • Chimiothérapie par paclitaxel seul ou associé à la gemcitabine (avis d’expert)

         

        ESSAIS CLINIQUES

        • Essai GRASPANC 3 : phase II évaluant Eryaspase en association à la chimiothérapie vs chimiothérapie seule en 2ième ligne pour cancer pancréatique métastatique. Coordonnateur : P Hammel (Paris).
        • Etude PRODIGE (GEMPAX): phase III randomisé évaluant l’association gemcitabine plus paclitaxel vs gemcitabine seule en 2ème ligne de traitement après échec de FOLFIRINOX. Coordonnateur : C de la Fouchardière (Lyon)
         

           

           

           

          9.6. Surveillance post-thérapeutique
           
           
           
           
           
           
          9.6.1. Surveillance après traitement

           

          • Après résection chirurgicale à visée curative, une surveillance clinique et paraclinique pourrait être utile pour diagnostiquer précocement les récidives (Tjaden et al., 2016; Tzeng et al., 2012). Elle s’appuie sur : 
          (i) un examen clinique, 
          (ii) un dosage du taux de CA19-9 sérique s’il était élevé au diagnostic,
          (iii) et une TDM TAP, tous les 3 mois pendant la période la plus à risque de récidive (2-3 ans) puis selon un rythme plus espacé tous les 6-12 mois jusqu’à 5 ans. 
           
           
          9.6.2. Evaluations en cours de traitement

           

          • Il n’existe pas de données de la littérature comparant les modalités et les rythmes optimaux de surveillance. On peut proposer :
          1. un examen clinique,
          2. un dosage du taux de CA 19-9 sérique,
          3. une TDM TAP comme suit :
            • en situation néoadjuvante ou d’induction : tous les 2 mois
            • en situation adjuvante : tous les 3 mois
            • en situation avancée : tous les 2 à 3 mois.

           

          REFERENCES

          • Aucune

           

          OPTIONS

          • Après résection chirurgicale : examen clinique, dosage du CA19-9 sérique et TDM TAP tous les 3-6 mois pendant 2-3 ans (accord d’experts) puis tous les 6-12 mois jusqu’à 5 ans (avis d’experts).
          • Evaluations en cours de traitement : examen clinique, dosage du CA19-9 sérique et TDM TAP(accord d’experts)
            • tous les 2 mois en situation néoadjuvante ou d’induction,
            • tous les 3 mois en situation adjuvante
            • tous les 2-3 mois en situation avancée.
           
           
           
          9.7. Traitement des récidives
           
           
           
           
           
           
          9.7.1. Récidive métastatique

           

           
          • En cas de récidive métastatique (70%), le traitement repose sur la chimiothérapie dont le choix dépend :
          1. de l’état général (PS, état nutritionnel, comorbidités) du patient,
          2. de l’extension de la maladie et de son caractère symptomatique ou non,
          3. d’une éventuelle toxicité résiduelle des traitements antérieurs (ex. neuropathie),
          4. de leur efficacité initiale,
          5. et du délai de la récidive.
          • Chez des patients très sélectionnés (intervalle long entre l’exérèse de la lésion primitive et celle de la métastase ; réponse prolongée à une chimiothérapie ; en particulier s’il s’agit d’une atteinte pulmonaire isolée et oligométastatique, celle ci étant de meilleur pronostic) et avec une possibilité de traitement R0, une chirurgie ou un traitement de destruction locale (ex. radiofréquence ou radiothérapie stéréotaxique) peut être discutée. En cas d’antécédent de DPC, la chirurgie hépatique est préconisée plutôt que la destruction locale en raison du risque de complication infectieuse (abcès sur cholangite ischémique secondaire à la réduction de la vascularisation artérielle biliaire) en présence d’une anastomose bilio-digestive.

           

          9.7.2. Récidive loco-régionale

           

          • En cas de récidive loco-régionale (30%), le patient doit être traitée comme les formes non résécables.
          • De façon exceptionnelle, en cas de stabilité ou de réponse prolongée à une chimiothérapie +/- chimioradiothérapie, et de possibilité technique de résection R0, une chirurgie peut être discutée (Strobel et al., 2013).
          • Cette situation doit être distinguée de la survenue d’un second cancer sur pancréas restant dans le cadre d’une affection prédisposante (ex. mutation germinale prédisposante ou TIPMP diffuse) qui doit être pris en charge comme un premier cancer s’il est résécable (chirurgie et traitement péri-opératoire), sous réserve de l’état général/co-morbidités du patient et de son acceptation des contraintes liées àla réalisation d’une pancréatectomie totale.

           

          REFERENCES

          • Aucune

           

          OPTIONS

          • Récidive : chimiothérapie (niveau de recommandation : grade B).
          • Chez des patients très sélectionnés (réponse prolongée à une chimiothérapie) et avec une possibilité de résection R0, une chirurgie peut être discutée (avis d’experts).

           

           

          9.8. Protocoles thérapeutiques
          •  
           

          Gemcitabine (adjuvant)

          1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1.

          Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4.

          LV5-FU2 simplifié (adjuvant)

          Acide folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G5 %,

          rincer puis 5-FU 400 mg/m2 en 10 min dans 100 ml de G5 %,

          puis 5-FU 2400 mg/m2 en perfusion continue de 46 h dans du G5% par infuseur portable, pompe ou pousse seringue portable.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          Gemcitabine - capécitabine (adjuvant)

          Gemcitabine 1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1,

          plus capécitabine 1660 mg/m²/j par voie orale en deux prises J1-J21.

          Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4.

           

          FOLFIRINOX

          Oxaliplatine 85 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G5%,

          puis acide folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m2) en 2 h dans 250 ml G5%,

          puis après 30 min démarrer en Y irinotécan 180 mg/m2en 90 minutes,

          puis 5-FU bolus 400 mg/m2

          puis 5-FU 2400 mg/m2 en perfusion continue de 46 h dans du G5% par infuseur portable, pompe ou pousse seringue portable.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX)

          Oxaliplatine 85 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G5%,

          puis acide folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m2) en 2 h dans 250 ml G5%,

          puis après 30 min démarrer en Y irinotécan 150 mg/m2 en 90 minutes,

          puis 5-FU 2400 mg/m2 en perfusion continue de 46 h dans du G5% par infuseur portable, pompe ou pousse seringue portable.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          Gemcitabine plus nab-paclitaxel

          nab-paclitaxel 125 mg/m2en perfusion de 30-40 min à J1,

          puis gemcitabine 1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1.

          Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4 (J1, J8 et J15, 1 cycle = 4 semaines).

           

          Gemcitabine (formes avancées)

          1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1.

          Traitement répété toutes les semaines (7 semaines/8 pour le premier cycle puis 3 semaines/4.

           

          Gemcitabine FDR (formes avancées)

          1500 mg/m² en perfusion de 150 min à J1.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          Gemcitabine plus paclitaxel

          paclitaxel 80 mg/m2en perfusion de 1 heure à J1,

          puis gemcitabine 1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1.

          Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4 (J1, J8 et J15, 1 cycle = 4 semaines).

           

          LV5-FU2 simplifié (formes avancées)

          Identique à l’adjuvant

           

          FOLFOX 4 simplifié (USA=FOLFOX 6 modifié)

          Oxaliplatine + LV5-FU2 simplifié =

          Oxaliplatine 85 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G5%

          en Y de l’acide folinique au J1 du LV5-FU2 simplifié.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          LV5-FU2 simplifié plus nal-IRI

          Irinotécan nanoliposomal (nal-IRI) 80 mg/m2 en perfusion de 90 minutes,

          suivi de acide folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G5 %, rincer puis 5-FU 400 mg/m2 en 10 min dans 100 ml de G5 %,

          puis 5-FU 2400 mg/m2 en perfusion continue de 46 h dans du G5% par infuseur portable (QSP 230 ml, 5 ml/h), pompe ou pousse seringue portable.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          FOLFIRI

          Irinotécan (Campto®) + LV5-FU2 simplifié =

          Irinotécan 180 mg/m2 en perfusion de 90 min dans 250 ml de G5%

          en Y de l'acide folinique au J1 du LV5-FU2 simplifié.

          Traitement répété tous les 14 jours.

           

          Chimioradiothérapie néoadjuvante (F.  Huguet, Mornex, & Orthuon, 2016)

          Dose totale recommandée est de 45 à 50,4 Gy

          • à raison de 5 fractions de 1,8 Gy par semaine,
          • délivrée par radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions ou radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité.
          • Le pancréas ne doit pas être inclus en totalité dans la zone irradiée.
          • Pas d'indication d’irradiation prophylactique systématique des aires ganglionnaires non suspectes.
          • Si possible, les mouvements de la tumeur liés à la respiration doivent être pris en compte.

          Chimiothérapie concomitante par capécitabine

          • administrée pendant toute la durée de la radiothérapie, du lundi au vendredi,
          • à une dose de 1650 mg/m2 par jour, divisée en 2 prises espacées de 12h.

           

          Chimioradiothérapie pour les tumeurs localement avancées (F.  Huguet et al., 2016)

          Dose totale recommandée est de 50,4 à 54 Gy

          • à raison de 5 fractions de 1,8 Gy par semaine,
          • délivrée par radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions ou radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité.

          Les modalités sont les mêmes qu'en cas de traitement néoadjuvant.

           

          9.9. Arbres décisionnels (Algorithmes)
          •  
          •  

          Algorithme 1 - Traitements pour cancer résécable ou boderline

           

          Algorithme 2 - Traitements pour cancer localement avancé

           

          Algorithme 3 - Traitements pour cancer métastatique

           

           

           

          Références bibiographiques
          •  
           

           

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