Appendicite aiguë

Le nombre d’appendicectomies, c’est-à-dire l’ablation de l’appendice, est en baisse constante depuis quelques décennies. Dans les années 80, 300 000 appendicectomies étaient pratiquées en France chaque année et actuellement environ 60 000. Cette diminution s’explique notamment par l’évolution de l’imagerie (scanner). 

L'appendice est un diverticule du cæcum (première partie du côlon), situé juste au dessous de la valvule iléo-cæcale, qui sépare la fin de l’intestin grêle de l’entrée dans le cæcum. Il mesure environ une dizaine de centimètres.

L'appendicite serait due au développement d’une inflammation et/ou infection provoquée par une obstruction de la lumière de l’appendice. L’obstacle en cause peut se trouver soit dans l’appendice (un fragment durci de petite taille de matière fécale ou stercolithe, un ver ascaris, etc.), sur sa paroi (hyperplasie lymphoïde, tumeur) ou dans le cæcum. Quand des microbes pullulent, du pus s’accumule à l’intérieur de l’appendice pouvant aller jusqu’à la constitution d’un abcès qui peut lui-même évoluer vers une péritonite généralisée (inflammation du péritoine, la membrane qui enveloppe les organes de la cavité abdominale).

Scanner
Image : © Dr Nora Frulio (CHU de Bordeaux)

L’appendice, une utilité méconnue

Les raisons de la survenue d’une appendicite sont inconnues, tout comme la fonction de l'appendice lui-même.

Sa suppression ne semble pas avoir d’incidence néfaste.

Tous à risque

Tout le monde est à risque de présenter un jour une appendicite aiguë. Néanmoins, la majorité des cas survient chez l’adolescent et le jeune adulte entre 20 et 30 ans, surtout chez les hommes dans cette tranche d’âge. 

Les enfants de moins de 3 ans et les personnes âgées sont relativement épargnés. C’est cependant chez eux que les formes compliquées sont les plus nombreuses (perforations chez 75 % et 30 % en moyenne, respectivement) et la mortalité plus élevée.

Echographie et/ou scanner sont utiles dans les formes atypiques ou compliquée

Le diagnostic de la forme typique est à la fois clinique et biologique. Parmi les examens paracliniques figurent la numération de la formule sanguine, qui peut mettre en évidence une augmentation des globules blancs (hyperleucocytose, > 10 000/mm3), et une bandelette urinaire pour éliminer une éventuelle infection. La protéine C réactive (CRP) est une protéine qui apparaît dans le sang lors d'une inflammation aiguë. Elle est élevée dans la majorité des cas d’appendicite aiguë (> 8 mg/L).

L’échographie abdominale permet de visualiser un diamètre anormalement important de l’appendice, au-delà de 8 mm, une paroi épaisse de plus de 3 mm, un aspect en cocarde, un éventuel épanchement ou abcès en rapport avec l’appendice voire même un stercolithe appendiculaire. Chez les femmes, l’échographie doit être l’examen de première intention car elle permet d’éliminer d’emblée des maladies gynécologiques (salpingite-infection des trompes de Fallope qui relient l’utérus aux ovaires, endométriose, grossesse extra-utérine…), urinaires (pyélonéphrite, etc.) ou intestinales comme une inflammation de l’iléon dans le cas d’une maladie de Crohn, d’une inflammation des ganglions abdominaux (adénolymphite mésentérique), d’un diverticule de Meckel (reliquat embryologique situé sur le dernier tiers de l'intestin grêle) ou d’une gastro-entérite. 

Parfois, l’appendice est peu visible. Dans le doute, le scanner abdominal (tomodensitométrie) est l’examen complémentaire de référence : la visualisation d’un appendice normal au scanner (taille, état de la paroi, infiltrats de graisses, stercolithe) élimine le diagnostic d’appendicite. 

Le scanner est à utiliser en première intention les sujets âgés et obèses ayant des présentations atypiques. 

Mais les habitudes évoluent et déjà, dans de nombreux centres, le scanner a remplacé l’échographie chez l’adulte. Le scanner est en mesure de distinguer les appendicites compliquées des autres.

La radiographie abdominale (sans préparation) n’a aucun intérêt.

La chirurgie est encore obligatoire

L’appendicite aiguë est une urgence chirurgicale. En effet, le risque est l’évolution vers la perforation et la péritonite qui engage le pronostic vital.

Le traitement de l'appendicite aiguë est l'appendicectomie, réalisée dès que possible par cœlioscopie. Le chirurgien introduit dans la cavité abdominale une optique reliée à une caméra, ainsi que des instruments qui servent à ligaturer les vaisseaux et à extraire l’appendice.

L'opération d’environ 15 minutes et se déroule toujours sous anesthésie générale. L’hospitalisation dure, en général, 48 heures.

Le taux de complications avoisine 6 %.

La laparotomie ou ouverture au point dit "de Mac Burney" au moyen d’une incision transversale ou oblique à travers les muscles de la paroi abdominale et le péritoine, n’est plus pratiquée.

Seules 1 139 des 77 472 appendicectomies réalisées en 2015 l’ont été « en ambulatoire ». Certains chirurgiens estiment que l’on pourrait atteindre un taux de 30 à 50 %.

Lorsqu’un abcès est présent, celui-ci est drainé en même temps que l’appendicectomie. En revanche, s’il est volumineux, l’intervention sera programmée à distance du drainage qui doit, lui, être pris en charge en urgence.

Depuis quelques années, des études incitent, du moins chez l’adulte, à une approche plus nuancée : les spécialistes font désormais la distinction entre appendicite non compliquée et compliquée (perforation de l’appendice, abcès, épanchement etc.). Dans le premier cas, l’antibiothérapie à l’hôpital serait une alternative à la chirurgie sous certaines conditions, alors que le second cas resterait une indication chirurgicale formelle. Mais l’utilisation des antibiotiques dans les appendicites débutantes - uniquement - fait encore l’objet d’études et de débat.

Récemment, les antibiotiques sont parfois envisagés, mais uniquement dans les appendicites débutantes ou des cas très « limites » (évènements impondérables). Mais jamais au moindre signe de complication. Par ailleurs, l’antibiothérapie n’élimine pas la cause et le risque de récidive est présent.

• AFC, Association Française de Chirurgie