Expert / Relecteur
Pr P. Marteau / Dr S. Nahon
Rédaction
H. Joubert - Dessin : O. Juanati - Images : © Dr Nora Frulio
​Octobre 2019

L'appendicite aiguë, lorsqu’elle est diagnostiquée et l’appendice retiré en urgence, est une affection bénigne. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le diagnostic de l’appendicite aiguë est difficile et elle peut être confondue avec une gastro-entérite, une infection urinaire ou une inflammation des trompes qui relient l'utérus aux ovaires (salpingite).

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Le nombre d’appendicectomies, c’est-à-dire l’ablation de l’appendice, est en baisse constante depuis quelques décennies. Dans les années 80, 300 000 appendicectomies étaient pratiquées en France chaque année et actuellement environ 60 000. Cette diminution s’explique notamment par l’évolution de l’imagerie (scanner).

L'appendice est un diverticule du cæcum (première partie du côlon), situé juste au dessous de la valvule iléo-cæcale, qui sépare la fin de l’intestin grêle de l’entrée dans le cæcum. Il mesure environ une dizaine de centimètres.

L'appendicite serait due au développement d’une inflammation et/ou infection provoquée par une obstruction de la lumière de l’appendice. L’obstacle en cause peut se trouver soit dans l’appendice (un fragment durci de petite taille de matière fécale ou stercolithe, un ver ascaris, etc.), sur sa paroi (hyperplasie lymphoïde, tumeur) ou dans le cæcum. Quand des microbes pullulent, du pus s’accumule à l’intérieur de l’appendice pouvant aller jusqu’à la constitution d’un abcès qui peut lui-même évoluer vers une péritonite généralisée (inflammation du péritoine, la membrane qui enveloppe les organes de la cavité abdominale).

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Scanner

Image : © Dr Nora Frulio (CHU de Bordeaux)

Quelles sont les causes ?

L’appendice, une utilité méconnue

Les raisons de la survenue d’une appendicite sont inconnues, tout comme la fonction de l'appendice lui-même.

Sa suppression ne semble pas avoir d’incidence néfaste.

Qui présente un risque ?

Tous à risque

Tout le monde est à risque de présenter un jour une appendicite aiguë. Néanmoins, la majorité des cas survient chez l’adolescent et le jeune adulte entre 20 et 30 ans, surtout chez les hommes dans cette tranche d’âge.

Les enfants de moins de 3 ans et les personnes âgées sont relativement épargnés. C’est cependant chez eux que les formes compliquées sont les plus nombreuses (perforations chez 75 % et 30 % en moyenne, respectivement) et la mortalité plus élevée.

Les examens

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Le diagnostic de la forme typique est à la fois clinique et biologique. Parmi les examens paracliniques figurent la numération de la formule sanguine, qui peut mettre en évidence une augmentation des globules blancs (hyperleucocytose, > 10 000/mm3), et une bandelette urinaire pour éliminer une éventuelle infection. La protéine C réactive (CRP) est une protéine qui apparaît dans le sang lors d'une inflammation aiguë. Elle est élevée dans la majorité des cas d’appendicite aiguë (> 8 mg/L).

L’échographie abdominale permet de visualiser un diamètre anormalement important de l’appendice, au-delà de 8 mm, une paroi épaisse de plus de 3 mm, un aspect en cocarde, un éventuel épanchement ou abcès en rapport avec l’appendice voire même un stercolithe appendiculaire. Chez les femmes, l’échographie doit être l’examen de première intention car elle permet d’éliminer d’emblée des maladies gynécologiques (salpingite-infection des trompes de Fallope qui relient l’utérus aux ovaires, endométriose, grossesse extra-utérine…), urinaires (pyélonéphrite, etc.) ou intestinales comme une inflammation de l’iléon dans le cas d’une maladie de Crohn, d’une inflammation des ganglions abdominaux (adénolymphite mésentérique), d’un diverticule de Meckel (reliquat embryologique situé sur le dernier tiers de l'intestin grêle) ou d’une gastro-entérite.

Parfois, l’appendice est peu visible. Dans le doute, le scanner abdominal (tomodensitométrie) est l’examen complémentaire de référence : la visualisation d’un appendice normal au scanner (taille, état de la paroi, infiltrats de graisses, stercolithe) élimine le diagnostic d’appendicite.

Le scanner est à utiliser en première intention les sujets âgés et obèses ayant des présentations atypiques.

Mais les habitudes évoluent et déjà, dans de nombreux centres, le scanner a remplacé l’échographie chez l’adulte. Le scanner est en mesure de distinguer les appendicites compliquées des autres.

La radiographie abdominale (sans préparation) n’a aucun intérêt.

Les traitements

La chirurgie est encore obligatoire

L’appendicite aiguë est une urgence chirurgicale. En effet, le risque est l’évolution vers la perforation et la péritonite qui engage le pronostic vital.

Le traitement de l'appendicite aiguë est l'appendicectomie, réalisée dès que possible par cœlioscopie. Le chirurgien introduit dans la cavité abdominale une optique reliée à une caméra, ainsi que des instruments qui servent à ligaturer les vaisseaux et à extraire l’appendice.

L'opération d’environ 15 minutes et se déroule toujours sous anesthésie générale. L’hospitalisation dure, en général, 48 heures.

Le taux de complications avoisine 6 %.

La laparotomie ou ouverture au point dit "de Mac Burney" au moyen d’une incision transversale ou oblique à travers les muscles de la paroi abdominale et le péritoine, n’est plus pratiquée.

Seules 1 139 des 77 472 appendicectomies réalisées en 2015 l’ont été « en ambulatoire ». Certains chirurgiens estiment que l’on pourrait atteindre un taux de 30 à 50 %.

Lorsqu’un abcès est présent, celui-ci est drainé en même temps que l’appendicectomie. En revanche, s’il est volumineux, l’intervention sera programmée à distance du drainage qui doit, lui, être pris en charge en urgence.

Depuis quelques années, des études incitent, du moins chez l’adulte, à une approche plus nuancée : les spécialistes font désormais la distinction entre appendicite non compliquée et compliquée (perforation de l’appendice, abcès, épanchement etc.). Dans le premier cas, l’antibiothérapie à l’hôpital serait une alternative à la chirurgie sous certaines conditions, alors que le second cas resterait une indication chirurgicale formelle. Mais l’utilisation des antibiotiques dans les appendicites débutantes - uniquement - fait encore l’objet d’études et de débat.

Récemment, les antibiotiques sont parfois envisagés, mais uniquement dans les appendicites débutantes ou des cas très « limites » (évènements impondérables). Mais jamais au moindre signe de complication. Par ailleurs, l’antibiothérapie n’élimine pas la cause et le risque de récidive est présent.

Signes d'alarmes
Une vive douleur, le maître symptôme
On ne peut établir de parallèle étroit entre les symptômes et les lésions de l’appendice. Néanmoins, un tableau clinique sévère doit fait craindre une appendicite compliquée avec une péritonite ou un abcès. La douleur, vive, augmente progressivement d’intensité. Elle ressemble à une torsion ou une crampe et s’accentue lors des mouvements. Le fait de palper la partie droite du bas-ventre (fosse iliaque droite) la réveille instantanément. Elle peut débuter dans le creux épigastrique mais se répand rapidement dans la fosse iliaque droite.
La douleur est accompagnée de nausées dans la moitié des cas ou vomissements (30% des cas). Plus rarement, et surtout chez les personnes âgées, l’appendicite aiguë peut engendrer une diarrhée ou une occlusion intestinale.
A ce stade, le médecin peut constater une légère fièvre (fébricule entre 37,5 et 38,5 °C dans 60 % des cas) et une discrète accélération du rythme cardiaque (tachycardie). Une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang n’est pas systématique (hyperleucocytose) mais elle est cependant trouvée dans 80 % des cas.
Il est impossible de prévoir l’évolution de l’appendicite aiguë. Soit elle régresse, soit les complications apparaissent : l’abcès appendiculaire avec des signes localisés, puis la péritonite (avec risque mortel) qui est la diffusion de l’infection à tout l’abdomen, occasionnant une contracture, une forte fièvre et une dégradation de l’état général.
Une appendicite aiguë chez une femme enceinte peut être trompeuse. En effet, les signes - identiques - sont transposés en haut et en arrière, dans le flanc, en raison du volume de l’utérus et peuvent être pris à tort pour une infection urinaire.
Chiffres
1 sur 10
Près d'une personne sur 10 aura une appendicite au cours de sa vie.
L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale la plus fréquente.
75 000
75 000 appendicectomies ont été réalisées en France en 2017.
L’appendicectomie est l’intervention chirurgicale digestive la plus fréquente.
44 %
Les formes compliquées représentaient, en 2015, 44 % de l’ensemble des appendicectomies.
Idées reçues
Il peut exister des situations d’appendicite chronique
Faux
Les douleurs abdominales chroniques, même localisées dans la fosse iliaque droite, ne sont jamais en rapport avec une appendicite. L’appendicite aiguë est une urgence à cause du risque de complications.
Le scanner est l’examen clef en cas de suspicion d’appendicite aiguë
Vrai
L’évolution des nouvelles techniques d’imagerie a conduit à une modification de l’approche de la prise en charge des abdomens douloureux fébriles. Le scanner est l’examen clé, plus que l’échographie pour poser le diagnostic d’infection de l’appendice. Il permet de repérer une appendicite dans 98,5 % des cas. Malgré de bonnes performances de l’échographie, celle-ci est parfois prise en défaut chez certains patients. L’irradiation avec les scanners de dernière génération est infime et les spécialistes sont nombreux à estimer que le bénéfice supplante le risque d’opération inutile et permet dans certains cas de redresser le diagnostic (cancer du côlon ; iléite/ inflammation de l'iléon, le segment terminal de l'intestin grêle ; infection génitale…).