Diarrhée aiguë

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Diarrhée aiguë

Trois millions de personnes consultent chaque année en médecine générale pour diarrhée aiguë. Une diarrhée est le plus souvent bénigne, survenant à l’occasion d’épidémies hivernales de gastroentérites aiguës virales. Mais des médicaments, des bactéries, des virus et autres parasites sont aussi responsables de diarrhées aiguës qu’il faut parfois prendre au sérieux, dès lors qu’elles durent plus de 3 à 4 jours, qu’elles s’accompagnent de sang et de glaires, d’une fièvre supérieure à 39 °C ou d’une déshydratation.

L’émission de plus de trois selles de consistance très molle à liquide par jour définit une diarrhée, qualifiée d’aiguë lorsqu’elle est d’apparition brutale et qu’elle évolue depuis moins de deux semaines. Ses caractéristiques peuvent varier : alors que la diarrhée cholériforme est aqueuse, l’évacuation de glaires et de sang parfois sans matières fécales définit un « syndrome dysentérique ». Douleurs abdominales, vomissements, fièvre dans un cas sur deux, sont généralement présents, avec parfois des signes articulaires ou cutanés (œdèmes, etc.).

Quelles sont les causes ?

De la simple gastro-entérite aux infections bactériennes et parasitaires

Le plus souvent, la diarrhée aiguë est le symptôme d’une infection gastro-intestinale, due à diverses bactéries, virus ou parasites. 

Les gastroentérites aiguës sont principalement d’origine virale (rotavirus, calicivirus humains, astrovirus, adénovirus, etc.). Phénomène passager, ces diarrhées cèdent spontanément et l’agent causal n’est pas recherché. 

Pour leur part, les diarrhées dysentériques témoignent de lésions de la muqueuse du côlon ou de l'iléon, partie terminale de l'intestin grêle. Les germes responsables sont des bactéries invasives c’est-à-dire qui vont envahir la paroi intestinale (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli entéro-invasif) ou qui produisent des toxines (Escherichia coli entérotoxinogène), beaucoup plus rarement parasitaires (amibiase) ou viraux. 

En cas de séjour en zone d’endémie, des parasites peuvent provoquer une diarrhée aiguë, par exemple l’amibiase (protozoaire Entamoeba histolytica). Dans la diarrhée du voyageur ou « tourista »/« turista », le coupable est la bactérie Escherichia coli, pathogène par les entérotoxines qu’il libère, ou encore Shigella dysenteriae.

L’ingestion d’aliments à risque est potentiellement source de toxi-infections alimentaires, en majorité par des bactéries (le germe lui-même ou sa toxine). Pâtisseries, viande de bœuf surtout hachée ou de porc, plats cuisinés, riz ou soja ayant séjourné à l’air ambiant, coquillages crus ou cuits, poulet rosé, produits laitiers non pasteurisés sont des vecteurs d’intoxication et d’infection par des germes comme la bactérie Staphylococcus aureus, les entérobactéries Salmonella, Yersinia enterocolitica, les bactéries Echerichia coli entérohémorragiques, celles du genre Campylobacter et Vibrios, les virus ronds, etc.

La diarrhée aiguë peut également être d’origine médicamenteuse, notamment liée à la prise d’antibiotiques (« diarrhée des antibiotiques »). On estime que 10 % des personnes sous antibiothérapie subissent une modification du transit intestinal. La diarrhée survient pendant le traitement et jusqu’à deux mois après son arrêt. La capacité de fermentation du microbiote côlique partiellement décimé, s’en trouve amoindrie. D’où la diarrhée. Mais dans 10 % des cas environ, celle-ci est provoquée par la prolifération opportuniste de germes pathogènes, à l’exemple de Clostridium difficile ou Klebsiella oxytoca, identifiés en culture bactériologique de selles (coproculture). Clostridium difficile peut provoquer une forme sévère de colite dite pseudomembraneuse (diarrhée abondante, fièvre, état général dégradé) et Klebsiella oxytoca une colite hémorragique.

D’autres médicaments peuvent être à l’origine de diarrhées aiguës comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la colchicine et certaines chimiothérapies anticancéreuses. 

Cas particulier, les personnes malades à risque vasculaire sont plus susceptibles de souffrir de diarrhées aiguës « ischémiques », par défaut d’oxygénation de la muqueuse intestinale.

Enfin, une entéropathie chronique (MICI, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, dont la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique) peut se révéler par une diarrhée aiguë, alors d’origine inflammatoire.

Qui présente un risque ?

Un risque omniprésent

Les situations à risque sont nombreuses. Les personnes qui vivent dans un contexte épidémique sont à risque de gastroentérite virale. Le voyageur en zone d’endémie s’expose à des parasites comme l’amibiase. La vie en collectivité et l’ingestion d’aliments douteux favorisent les toxi-infections alimentaires. Les malades sous antibiotiques sont vulnérables, d’autant plus s’ils ont déjà eu des diarrhées aux antibiotiques par le passé ainsi que les personnes immunodéprimées, plus sujettes aux diarrhées infectieuses.

Les nourrissons, les personnes âgées et celles ayant des pathologies cardiaques ou un diabète sont parmi les plus à risque vis-à-vis des conséquences graves d’une diarrhée aiguë.

Les examens

Le réflexe « coproculture »

L’exploration d’une diarrhée peut comprendre une analyse de selles standard (coproculture) à la recherche d’entérobactéries (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, etc.) avec, dans la diarrhée des antibiotiques, la recherche spécifique de toxines de Clostridium difficile et un ensemencement sur milieu sélectif (un milieu de croissance adapté) de Clostridium difficile ou de Klebsiella oxytoca.

Peuvent s’ajouter un examen parasitologique des selles, une prise de sang pour investiguer un syndrome inflammatoire (numération formule sanguine et protéine C-réactive), un ionogramme sanguin (dosage des principaux constituants ioniques du sang) et, en particulier lorsqu’il y a du sang et des glaires et lorsque les analyses précédentes sont négatives, un examen visuel des parois du rectum, du côlon sigmoïde et du côlon gauche par recto-sigmoïdoscopie afin de vérifier l’état de la muqueuse et effectuer d’éventuels prélèvements.

Les traitements

Traiter une diarrhée, c’est souvent traiter sa cause

Le traitement d’une diarrhée aiguë comporte toujours des recommandations d’hygiène (lavage des mains, ne pas partager les objets de toilette ni les couverts…), d’hydratation (ingestion de liquides correspondant à la perte de poids corporel, apports salés pour compenser les fuites en sodium, solution de réhydratation orale chez l’enfant et les personnes âgées) mais aussi d’alimentation. L’ingestion de bouillons salés en abondance, des repas légers contenant du riz, des pommes de terre, des pâtes, de la semoule, des légumes cuits, des viandes maigres sont conseillés. Les repas copieux ainsi que le lait et les produits laitiers, de manière générale les aliments riches en fibres comme les fruits non pelés et les crudités sont à éviter.

Un traitement symptomatique de la diarrhée (pansements intestinaux, ralentisseurs du transit et antisécrétoires) et des signes digestifs et généraux (antipyrétiques en cas de fièvre, antispasmodiques, antalgiques, antiémétiques en cas de nausées et/ou vomissements) sont généralement prescrits. A noter, les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués en cas de diarrhée hémorragique ou de fièvre élevée. 

Néanmoins, le traitement d’une diarrhée est avant tout celle de sa cause. Si celui-ci reste purement symptomatique en cas de gastroentérite virale banale, il sera décidé en fonction des maladies diagnostiquées (maladie chronique inflammatoire de l’intestin, ischémie sévère, etc.), des médicaments ou des pathogènes impliqués, par exemple un antiparasitaire et antibactérien en cas d’amibiase, une antibiothérapie probabiliste en cas d’infection bactérienne, secondairement modifiée selon le résultat de l’antibiogramme. Il n’est pas forcément utile d’éradiquer certaines bactéries (salmonelloses, par exemple). Dans le cas de l’infection par Clostridium difficile, le taux de récidive avoisine les 30 % à l’arrêt du traitement par antibiotiques. Au-delà de deux récidives, la transplantation de microbiote fécal est une possibilité qui a démontré jusqu’à 90 % d’efficacité.

Copyright : © SNFGE, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Expert / Relecteur : Pr P. Marteau / Dr C. Barrault
Rédaction : H. Joubert - Dessin : O. Juanati
​Avril 2018