Reflux gastro-œsophagien (RGO)

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Date de publication: 
Avril, 2014

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

1. Qu'est-ce que le reflux gastro-œsophagien (RGO) ?

Nous avons tous ressenti au moins une fois dans notre vie une remontée de liquide acide de l'estomac dans l’œsophage et parfois dans la bouche surtout après un repas copieux ; c’est un reflux gastro-œsophagien (RGO) dit « physiologique », c’est à dire normal.

Quand on évoque le RGO comme une affection c’est qu’il est pathologique et non physiologique.

Le RGO pathologique, donc anormal, est caractérisé par des remontées acides qui sont trop importantes ; elles peuvent être trop prolongées et/ou trop fréquentes entrainant au cours du temps une œsophagite dite peptique (liée principalement à l'acide contenu dans l’estomac).

2. Est-il fréquent ?

Oui. En occident 10 à 20% de la population se plaint occasionnellement de signes de RGO.
Presque un français sur 10 a des symptômes quotidiens de RGO.
De ce fait, c’est un motif de consultation très fréquent chez le médecin généraliste.

3. Quels sont les facteurs favorisants ?

Le RGO est du à une défaillance des mécanismes anti-reflux naturels.

A l’état normal, il existe plusieurs mécanismes permettant d’éviter le RGO ; d’une part un système musculaire : le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), d’autre part, la situation anatomique du bas de l’œsophage qui passe entre les piliers du diaphragme au travers d’un passage nommé orifice hiatal et sa portion intra abdominale stricte joue une rôle important dans la continence du SIO. Enfin, l’angulation naturelle entre l’œsophage et l’estomac (angle de Hiss) participe également à cette continence.

Quand on déglutit, le SIO. se relâche, la jonction œso-gastrique s’ouvre et permet à la bouchée alimentaire de passer dans l’estomac.

Parfois, ce sphincter s’ouvre en dehors de toute déglutition et ce phénomène entraine ainsi le RGO.

Certains facteurs favorisent cette défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage notamment :
- Une pression anormalement basse de ce sphincter de façon permanente et ou, une hyper pression dans l’abdomen par exemple en cas d’obésité.
- Une hernie hiatale qui est une ascension d’une partie de l’estomac à travers le hiatus (l’orifice œsophagien du diaphragme). Voir paragraphe spécifique sur ce sujet.
- La grossesse.
- L’utilisation de certains médicaments, comme les hormones (progestérone), la théophylline (molécule utilisée dans le traitement de l’asthme), et certains médicaments utilisés dans les maladies cardio-vasculaires tel que : les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques.
- La consommation de substances comme le tabac et l’alcool sont aussi des facteurs favorisants.

4. Quels sont les symptômes ?

-  Le pyrosis : sensation de brûlure dans le thorax survenant volontiers après le repas ou dans certaines positions : penché en avant (en laçant ses chaussures ou en lavant le sol) ou encore lors de la position allongée notamment la nuit.

-  Les régurgitations : remontées du contenu de l’estomac (acidités, aliments) jusque dans la gorge sans nausée ou effort de vomissement.

-  Des douleurs épigastriques existent chez ¼ des sujets souffrants de RGO.

D’autres signes peuvent révélés un RGO :
- Des complications : une dysphagie, une odynophagie, une hémorragie digestive ou une anémie ferriprive.

Des signes atypiques, extra digestifs :
- respiratoires : une toux chronique, des crises d’asthme
- des signes O-R-L : pharyngite, laryngite
- cardiaques : douleurs thoraciques simulant une pharyngite, laryngite

5. Comment fait-on le diagnostic ?

1°)  L’interrogatoire du sujet suffit quand il a moins de 50 ans, si les signes sont typiques (pyrosis et ou régurgitations) et qu’il n’y a pas de signe d’alarme (dysphagie, anémie, amaigrissement).

2°)  Des examens complémentaires sont parfois nécessaires :
  - symptômes de RGO après 50 ans
  - symptômes de RGO traités qui rechutent
  - symptômes de RGO résistants au traitement
  - symptômes de RGO + signes d’alarme (amaigrissement, atteinte de l’état général…)
  - symptômes de RGO atypiques

Ces examens sont :

A - L’endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) avec ou sans biopsies.
Elle est normale dans 20 à 30 % des cas.
Elle permet de rechercher :
  - Sa complication principale : l’œsophagite peptique (liée à l'acide). C’est une inflammation de l’œsophage avec des érosions et des ulcérations de la paroi interne de l’œsophage dues au reflux gastrique acide. Cette œsophagite  est de gravité variable et peut être la cause d’un endo-brachy-œsophage (EBO).
  - Une anomalie associée : une hernie hiatale.

B - La pH-métrie œsophagienne : avec sonde ou une capsule
Celle-ci mesure la présence d’acide dans l’œsophage. Elle permet d’enregistrer les épisodes de reflux et la concordance éventuelle avec les symptômes ressentis par le patient.
Cet examen est intéressant pour rapporter des signes cliniques atypiques à un RGO ou en cas de résistance au traitement médical habituel.

Parfois il y a intérêt de coupler cet examen à une impédancemétrie œsophagienne.

C - D’autres examens sont plus rarement effectués :
-
Transit œsophagien baryté pour voir certaines anomalies : hernie hiatale, sténose (rétrécissement) de l’œsophage.
- La manométrie œsophagienne (avant un traitement chirurgical).

6. Quels sont les traitements ?

Le but :
- Soulager le patient.
- Eviter les complications.

Dans un grand nombre de cas on ne traite pas la cause du reflux (par exemple une hernie hiatale) ; ainsi, la récidive survient dès l’arrêt du traitement. Toutefois le traitement peut être proposé pour de très longues périodes

Les moyens :

1°) règles hygiéno-diététiques
Installer des cales sous les pieds de la tête du lit surtout en cas de RGO nocturne ; éviter les repas trop gras, trop copieux, l’abus d’alcool, de café et de boissons gazeuses, en cas de surcharge pondérale, perdre du poids (si possible).

2°) les médicaments
- pour neutraliser le contenu acide de l’estomac : anti acide sous forme de gel, sirop, poudre ;
- pour protéger la muqueuse de l’œsophage : des alginates qui surnagent dans l’estomac en milieu acide ;
- pour diminuer la sécrétion acide de l’estomac : des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) à pleine dose ou à demi dose (comprimés ou gélules). Il est préférable de la prendre le soir si possible à jeun c'est-à-dire bien avant le repas du soir ce qui augmente de 30 % leur efficacité.

3°) les traitements chirurgicaux
Le chirurgien réalise un montage dit « anti reflux » (par exemple l’opération de Nissen), elle permet notamment la réduction d’une éventuelle hernie hiatale. Elle est maintenant le plus souvent réalisée par cœlioscopie. Les résultats sont satisfaisants dans 80 à 90% des cas avec parfois des complications.

4°) les traitements endoscopiques
De nombreuses techniques sont actuellement en cours de validation : radiofréquence, injections dans le sphincter du bas œsophage, suture partielle du bas œsophage…

Principes généraux du traitement :
Ceux-ci seront adaptés à la gravité du reflux. Dans tous les cas : règles hygiéno-diététiques.

1°) RGO léger : symptômes occasionnels
Traitement au coup par coup par des anti-acides ou par période de 1 à 4 semaines par IPP si les symptômes sont plus fréquents.

2°) RGO modéré à sévère : symptômes quasi quotidiens ou pluri quotidiens
Traitement médicamenteux à pleine dose pendant 1 à 3 mois et par la suite :
- traitement à la demande si récidive occasionnelle des symptômes ;
- traitement continu si récidive fréquente des symptômes en évaluant l’intérêt d’un traitement chirurgical et peut être un jour d’un traitement endoscopique.

3°) Forme compliquée : œsophagite peptique
IPP à pleine dose et parfois à double doses avec parfois des séances de dilatations endoscopiques en cas de sténose.
Si l’œsophagite se complique d’un endo-brachy-œsophage (EBO) le traitement est le même avec surveillance des lésions par endoscopie et biopsie selon un protocole bien  défini.

7. Quel est le pronostic ?

Le RGO est une affection banale, le plus souvent bénigne et son pronostic est lié à l’œsophagite peptique.

Si l’œsophagite est  légère ou modérée un traitement médicamenteux est suffisant sans nécessité d’examen de contrôle.

Si l’œsophagite est sévère, cette maladie nécessite alors des examens de contrôle pour s’assurer de la cicatrisation des lésions.

Si EBO : nécessité d’examen de contrôle car c’est une lésion précancéreuse.