Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Retour au sommaire

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

10 % de la population souffre régulièrement de reflux gastro-œsophagien (RGO). Le suc gastrique très acide remonte de l’estomac vers l’œsophage. Avec à la clé, brûlures (pyrosis), douleurs thoraciques et inflammation des muqueuses (œsophagite). A surveiller de près.

Le syndrome de reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique. Les symptômes peuvent être quotidiens ou intermittents en fonction de l’alimentation et des activités.

Le contenu gastrique acide passe la jonction gastro-œsophagienne (cardia) et remonte le long de l’œsophage, parfois jusqu’à la bouche.

Tout le monde a des épisodes de reflux - un phénomène physiologique - mais il devient pathologique lorsqu’il occasionne des symptômes ou des lésions de la muqueuse de l’œsophage.

Deux symptômes sont très évocateurs d’un RGO : les brûlures rétro-sternales ascendantes - sensations de brûlure dans le thorax (pyrosis) survenant volontiers en post-prandial ou dans certaines positions comme penché en avant ou allongé - et les régurgitations acides et/ou alimentaires. Ils permettent d’ailleurs de poser le diagnostic sans plus d’explorations chez neuf malades sur dix. 

D’autres symptômes sont plus atypiques, comme une toux chronique inexpliquée, des douleurs thoraciques pouvant simuler un angor, des douleurs épigastriques (aigreurs d’estomac) sans pyrosis, des manifestations oto-rhino-laryngologiques (ORL) de type laryngites/pharyngites voire des brûlures, des douleurs et un globus (sensation de corps étranger) au niveau de la gorge.

Œsophagite peptique
Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

Le RGO est aussi le principal facteur d’adénocarcinome, un type particulier de cancer de l’œsophage. Néanmoins, ce risque est extrêmement faible. Il ne survient que chez les 10 % des personnes avec RGO qui développent un « œsophage de Barrett », et ce après de longues années d’agression de la muqueuse œsophagienne par un reflux sévère. Par un phénomène appelé « métaplasie », la muqueuse œsophagienne se transforme et prend l’aspect d’une muqueuse intestinale appelée « muqueuse de Barrett » ou « endobrachyœsophage », terrain favorable au développement d’un adénocarcinome. Cependant, même en cas de muqueuse de Barrett, le risque de cancer, s’il existe, est faible (0,1 à 0,3 % par an) et ne se développe qu’après de nombreuses années d’évolution. Si un examen endoscopique (fibroscopie) révèle une muqueuse de Barrett, des endoscopies répétées tous les 3 à 5 ans sont alors nécessaires pour vérifier l’absence de dysplasie. Une dysplasie n’est pas encore un cancer mais une première étape vers ce qui pourrait le devenir.

Œsophage de Barett
Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

Quelles sont les causes ?

Une défaillance de la barrière anti-reflux

Un reflux gastro-œsophagien survient à cause d’un dysfonctionnement de la partie inférieure de l’œsophage, au niveau du muscle du diaphragme et du sphincter inférieur de l’œsophage.

Celui-ci est favorisé notamment par l’obésité (Indice de Masse Corporelle/IMC ≥ 30 kg/m2), la surcharge pondérale au niveau abdominal et la présence d’une hernie hiatale par glissement.

Qui présente un risque ?

Une prise de poids décisive

La prise de poids est un facteur majeur d’apparition de reflux gastro-œsophagien, même si l’on n’est pas en surpoids. L’obésité abdominale exerce une contrainte supplémentaire sur la jonction œsogastrique, fragilisant la barrière anti-reflux. L’augmentation de la pression abdominale contribue aux remontées acides. L’obésité est un facteur de risque de hernie hiatale, elle-même à l’origine de reflux potentiels. 

La grossesse, quelques médicaments, comme les hormones (progestérone) et certaines molécules utilisées dans les maladies cardio-vasculaires (dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques) pourraient provoquer ou aggraver un reflux gastro-œsophagien. Le tabac et l’alcool sont souvent incriminés mais les preuves solides manquent pour étayer un rôle potentiellement délétère dans le RGO.

Les examens

L’endoscopie œso-gastro-duodénale, en cas de symptômes atypiques

Chez des personnes jeunes, du fait de la seule présence de symptômes très spécifiques de la maladie (pyrosis et/ou régurgitations), sans signe d’alarme, un traitement peut être délivré sans examen complémentaire. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont alors le plus souvent prescrits avec une excellente efficacité. Néanmoins, ils peuvent être inefficaces ou partiellement efficaces dans 30 % des cas (le plus souvent lorsque les symptômes sont atypiques). Dans ce cas, des investigations sont nécessaires. Elles aboutiront à la conclusion que plus de la moitié des patients non soulagés n’ont en réalité pas de RGO.  

L’endoscopie (gastroscopie ou endoscopie œso-gastro-duodénale) est l’examen de référence lorsque les symptômes sont atypiques et/ou après 50 ans. Elle permet de poser le diagnostic de reflux gastro-œsophagien en présence de lésions, c’est à dire d’œsophage de Barrett, d’œsophagite peptique (cette dernière n’étant présente que dans 20 à 30 % des cas). 

Cependant, l’absence de lésion ne permet pas d’écarter le diagnostic de RGO. Devant des symptômes persistants, gênants et plus ou moins atypiques, puisque le diagnostic ne peut pas être fait cliniquement, un examen de seconde ligne prend le relais : la pH-métrie. La PH-métrie est indiquée lorsque l’endoscopie est normale, face à des symptômes atypiques ou chez les patients réfractaires aux traitements.  Elle mesure les remontées acides à l’aide d’une petite sonde ou d’une capsule « sans fil » fixée à la paroi de l’œsophage (enregistrements de 48 à 96 heures).

Matériel de pH-métrie
Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

Le résultat de la pH-métrie est formel : si elle ne détecte rien, il n’y a pas de reflux gastro-œsophagien. 

Un autre examen, la pH-impédancemétrie est capable de détecter à la fois les reflux acides et non acides. Elle est réservée aux patients avec un RGO prouvé, mais chez qui les symptômes gênants persistent sous traitement. Ces reflux sous traitement étant peu ou non acides, une simple PH-métrie serait en effet inutile car elle ne les détecterait pas. Seule la pH-impédancemétrie est en mesure de révéler un reflux persistant sous médicaments anti-sécrétoires.

Tracé de pH-métrie
Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

La pH-métrie quantifie l’exposition acide dans l’œsophage. Elle enregistre les épisodes de reflux et la concordance éventuelle avec les symptômes ressentis par le patient. L’axe des ordonnées correspond aux valeurs du pH œsophagien. Une chute du pH au-dessous de 4 (ligne rouge) correspond à un reflux acide.

Les traitements

Conseils hygiéno-diététiques et anti-acides

Soulager le patient souffrant de reflux gastro-œsophagien est l’un des deux objectifs du traitement. Le second est d’obtenir la cicatrisation des lésions dans les œsophagites sévères pour prévenir les complications et leur récidive.

Les seuls conseils hygiéno-diététiques utiles dans le reflux gastro-œsophagien relèvent du bon sens :

  • éviter les repas trop gras et trop abondants ;
  • éviter de se coucher trop précocement après la fin d’un repas, en particulier le soir (laisser un délai d’au moins deux heures, si possible) et surélever la tête du lit de 45 ° ;
  • perdre du poids ;
  • supprimer les aliments qui ont été identifiés par chaque individu comme pouvant générer des troubles (vin blanc, etc.).

Le traitement médicamenteux et éventuellement chirurgical s’adapte à la fréquence, à l’intensité des symptômes et aux complications éventuelles.

Des traitements à la demande qui agissent de façon immédiate sont prescrits lorsque les symptômes sont intermittents. Si ceux-ci sont constants, ces mêmes traitements sont à prendre en continu. 

Il s’agit des anti-acides qui neutralisent le contenu acide de l’estomac et des alginates. Ces derniers surnagent dans l’estomac en milieu acide, sorte de pansement protégeant la muqueuse de l’œsophage et limitant l’ascension du reflux. 

Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine sont peu à peu délaissés.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisent fortement la sécrétion acide par l’estomac. Ces molécules antisécrétoires ont révolutionné le traitement des maladies liées à l’acidité comme l’ulcère gastroduodénal et le RGO. Elles sont d’emblée prescrites en cas de symptômes rapprochés (plus d’un épisode par semaine) et sont à prendre le matin ou le soir si possible à jeun c'est-à-dire 15 à 20 minutes avant le repas, ce qui augmente de 30 % leur efficacité. Du fait d’une action un peu retardée ou de symptômes résiduels, des topiques (antiacides et alginates) peuvent être prescrits conjointement aux IPP. 

Dans les œsophagites par reflux, mais aussi de sténose peptique, le traitement anti-sécrétoire repose essentiellement sur les IPP à pleine dose. 

La chirurgie, une indication rare

L’option chirurgicale est envisagée chez des malades jeunes en bonne forme physique et qui dépendent d’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) quotidien, en cas de reflux gastroœsophagien compliqué avec présence d’œsophagite et de sténose peptique ou de volumineuse hernie hiatale. Il faut être méfiant vis-à-vis de la chirurgie en cas de soulagement incomplet des symptômes par les IPP. En effet, souvent, les symptômes qui persistent ne sont pas liés au RGO et ne seront donc pas améliorés par l’intervention.

La chirurgie de référence est une fundoplicature (opération de Nissen ou de Toupet) réalisée par coelioscopie (lien sur la définition) : la partie haute de l’estomac vient envelopper la partie basse de l’œsophage. Une valve anti-reflux est crée, l’orifice œsophagien du diaphragme (hiatus) est réduit, renforçant ainsi le sphincter inférieur de l’œsophage. 

Vidéo Traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO)
Vidéo : © Reportage Atout Santé/SNFGE

Copyright : © SNFGE, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Expert / Relecteur : Pr F. Zerbib / Dr F. Cordet
Rédaction : H. Joubert - Dessin : O. Juanati - Images : © Pr F. Zerbib - Vidéo : © Atout Santé
​Février 2018