Expert / Relecteur
Pr E. Coron / Pr J-M. Péron
Rédaction
H. Joubert - Dessin : O. Juanati
​Décembre 2018

La lithiase biliaire est une affection fréquente dans les pays occidentaux. En France, elle touche 10 à 15 % de la population adulte et jusqu’à 30 % des personnes au-delà de 60 ans. Dans une large majorité des cas, les responsables sont des calculs insolubles constitués de sels de cholestérol logés à l’intérieur des voies biliaires ou de la vésicule.

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La lithiase dite « cholestérolique » est la lithiase la plus commune et représente 80 % des calculs, sorte de petites pierres. Plusieurs facteurs favorisent l’augmentation de la concentration biliaire en cholestérol avec une précipitation chimique sous forme de calculs insolubles. Il peut s’agir d’un excès de sécrétion biliaire de cholestérol (origine génétique, grossesse), d’un défaut de sécrétion biliaire des composés qui permettent de rendre le cholestérol soluble (diminution de certains lipides par exemple, dans le cadre d’une mutation génétique) ou des sels biliaires du fait d’une résection ou d’une maladie de l’iléon. Enfin, il peut s’agir également d’une rétention ou d’une motricité insuffisante de la vésicule biliaire du fait de facteurs favorisants (grossesse, obésité, perte de poids, jeûne, âge avancé).

20 % des calculs biliaires sont dits pigmentaires, c’est-à-dire liés à une augmentation de la quantité des pigments biliaires (bilirubine) dans la bile. Le plus souvent en raison d’une hémolyse chronique, la bilirubine se retrouve sous forme déconjuguée : comme elle n’est plus associée à un dérivé du glucose, elle devient alors insoluble, à l’origine des calculs.

Dans la lithiase biliaire mixte, les calculs biliaires sont de deux sortes : pigmentaires et cholestéroliques.

Une lithiase biliaire peut entraîner plusieurs complications, dont deux principales, à commencer par l’inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite aiguë). Celle-ci est due à une obstruction prolongée par un calcul du canal cystique (le canal d’évacuation de la vésicule biliaire), avec à la clé une forte fièvre, jusqu'à 40 °C avec frissons, ainsi que des douleurs de type colique hépatique.  

Lorsque la lithiase biliaire bloque les voies biliaires inférieures, l’évacuation des canaux pancréatiques peut être perturbée, à l’origine d’une inflammation du pancréas (pancréatite aiguë) et de vives douleurs.

Complication moins fréquente de la lithiase biliaire, l’angiocholite est une infection des canaux biliaires. Une infection au-dessus d’un calcul coincé dans le canal cholédoque en est le plus souvent responsable. Elle induit des douleurs à type de colique hépatique, une fièvre élevée mais aussi un ictère.

Qui présente un risque ?

Les femmes, le surpoids ou des médicaments

Les facteurs de risque de la lithiase biliaire dépendent du type de celle-ci. La lithiase cholestérolique est plus souvent rencontrée à un âge avancé, chez les femmes, chez les personnes en surpoids et celles accusant d’importantes variations pondérales, en cas de grossesses multiples, de jeûne prolongé, de taux de triglycérides élevé ou suite à la prise de certains médicaments qui baissent le cholestérol (fibrates).

Dans le cas de la lithiase pigmentaire, les facteurs de risque seront plutôt l’augmentation de la bilirubine, du fait de maladies ou de médicaments favorisant l’hémolyse (destruction des globules rouges), des infections biliaires, des rétrécissements (sténose) de la voie biliaire principale créant un obstacle à l’écoulement de la bile, voire certaines causes génétiques ou des infections parasitaires.

Les examens

L’échographie, l’examen de choix

L’échographie reste l’examen de choix pour détecter la lithiase biliaire.

La cholangiographie par résonance magnétique (cholangio-IRM) et l’écho-endoscopie au moyen d’une sonde d’échographie portée par un endoscope, sont des examens encore plus sensibles pour détecter un calcul de la voie biliaire principale.
 

Les traitements

Il n’est pas nécessaire de traiter un calcul en l’absence de symptômes

Au cas par cas, le traitement repose sur le soulagement de la douleur et du syndrome infectieux, la désobstruction de la voie biliaire principale et/ou l’ablation de la vésicule (cholécystectomie).

En cas de lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique, cholécystite aiguë, angiocholite), les chirurgiens procèdent sans délai à l’ablation de la vésicule, par chirurgie ouverte ou plus souvent par coelioscopie (les instruments sont introduits dans l’abdomen par un trocart d’un centimètre environ).

Une autre intervention - la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) - est une technique qui associe un endoscope aux rayons X pour observer et surtout traiter la lithiase et les maladies affectant les canaux biliaires et le canal pancréatique.

Elle permet d’enlever des calculs à l’aide de ballonnets ou de paniers, après réalisation d’une  sphinctérotomie dans le même temps de l’anesthésie générale. Cette dernière intervention endoscopique sert à élargir ou à ouvrir un sphincter, en l’occurrence le sphincter d’Oddi, une valve musculaire située à la jonction du canal cholédoque et du canal pancréatique et qui régit la circulation de la bile et des sucs pancréatiques dans le duodénum.

La prescription d’acides biliaires (acide ursodésoxycholique) permet de réduire la taille des calculs, chez 30 % des patients. 

Signes d'alarmes
La lithiase biliaire, souvent a-symptomatique
Une lithiase vésiculaire n’entraine des complications que dans 20% des cas.
Seule une minorité des calculs biliaires génère des symptômes et s’accompagne de douleurs localisées à l'hypochondre droit (lien sur schéma des régions abdominales) voire d’infections.
Le symptôme le plus typique est la colique hépatique. Elle est due à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale. La douleur d’une crise de colique hépatique est bien spécifique, brutale, violente, irradiant en hémi ceinture vers l’arrière de l’abdomen et/ou en bretelle vers l’épaule droite. Elle est en général progressive sur un quart d’heure à une heure puis régresse en une à six heures, avec parfois des nausées, des vomissements, de la fièvre ou une coloration marron des urines.
Chiffres
20 %
La lithiase de la vésicule biliaire touche environ 20 % de la population dans les pays occidentaux.

Un calcul vésiculaire se complique dans 20 % des cas (migration du calcul dans le canal cystique ou la voie biliaire principale, principalement).
x2
La lithiase biliaire est deux fois plus fréquente chez la femme.
15 %
15 % environ des adultes vivent avec une lithiase biliaire, sans symptôme la plupart du temps.
Idées reçues
On peut vivre sans vésicule biliaire
Vrai
On peut très bien vivre sans vésicule biliaire, qui n’est qu’un organe de stockage. Aucune restriction alimentaire n’est préconisée. La vésicule biliaire est une sorte de petit réservoir de 50 ml, d'une dizaine de cm de long sur 3 à 4 cm de large, situé sous le foie. Elle contient la bile synthétisée par le foie et dont le rôle est de favoriser la digestion des graisses alimentaires. Elle est évacuée depuis la vésicule biliaire par le canal cystique puis le canal cholédoque pour rejoindre le tube digestif.
La présence de calculs à l’intérieur de la vésicule biliaire est toujours douloureuse
Faux
Près de 80% des personnes ayant un calcul vésiculaire ne ressentent jamais aucun symptôme. Un calcul vésiculaire se complique donc dans à peine 20% des cas. On estime que 2 à 4 % des Français sont susceptibles de développer au moins une complication nécessitant une exploration de la voie biliaire principale.