• La méta-analyse des études rétrospectives asiatiques montre sur 2070 patients une absence de différence significative de survie globale entre les patients opérés versus traitées par résection endoscopique (OR 1,18). En faveur de la résection endoscopique : une durée d’hospitalisation plus courte et un taux de complication plus faible avec un risque relatif (RR) de 0,41. En défaveur de la résection endoscopique : un risque de récidive et de cancer métachrone plus important avec un RR de 5,23 et de 5,22 respectivement (Meng 2016). En 2018, une étude prospective monocentrique portugaise, comparant 153 patients pris en charge endoscopiquement versus 101 opérés d’emblée, retrouvait des durées moyennes de séjour de 3,5 versus 16,3 jours (p<0,001), un taux de complication sévère de 7.8% versus 21,8% (p=0,003), et une différence significative de qualité de vie à 1 an en faveur du traitement endoscopique, et au prix d’un taux de résection histologiquement complète de 90% versus 99% (p=0.02) (Libânio 2019). Le niveau de preuve reste faible en raison de l’absence d’étude randomisée.
• En France, moins de 7% des cancers gastriques sont diagnostiqués au stade de cancer superficiel. Malgré l’amélioration des matériels d’endoscopie, la proportion de cancers gastriques diagnostiqués au stade superficiel n’augmente pas au cours du temps. En population, moins de 5% des cancers superficiels sont réséqués par voie endoscopique (Chapelle 2016).
• Depuis 2015, la technique de résection endoscopique recommandée des cancers gastriques superficiels est la dissection sous muqueuse (Pimentel-Nunes 2015). En effet, trois méta-analyses incluant plus de 1000 patients chacune ont confirmé la supériorité de la dissection sous muqueuse sur la mucosectomie en termes de résection en bloc (92% vs 52% ; RR 9.69, IC95% 7.74–12.13), taux de résection R0 (82% vs 42% ; OR 5.66, IC95% 2.92–10.96), et de récidive locale (1% vs 6% ; RR 0.10, IC95% 0.06–0.18), y compris pour les lésions de moins de 10 mm. Si le taux de complications hémorragiques est proche entre les deux techniques (10%), la durée de la procédure de dissection sous muqueuse est plus longue de 59 min en moyenne, et associée à plus de perforations gastriques (4% vs 1% ; RR 4.67, IC95% 2.77–7.87) (Pimentel-Nunes 2015).
• La HAS reconnait la place de la dissection sous muqueuse endoscopique dans le traitement des cancers superficiels de l’estomac, à condition qu’elle soit réalisée en centre expert, par un opérateur qualifié, et au sein d’une équipe spécialisée (anesthésiste, chirurgien digestif, pathologiste, oncologue digestif), pour la prise en charge péri-endoscopique du patient comme pour la décision pluridisciplinaire de traitement ou de surveillance au décours de la résection (https://www.has-sante.fr/jcms/c_2853383/fr/traitement-endoscopique-par-dissection-sous-muqueuse-des-cancers-superficiels-de-l-estomac).
• Le traitement endoscopique s’applique préférentiellement aux adénocarcinomes de type intestinal ; il comporte une évaluation macroscopique de la tumeur (classification de Paris), de son extension en surface (chromo-endoscopie avec coloration à l’indigo carmin ou chromo-endoscopie virtuelle) et en profondeur (écho-endoscopie).
• La résection doit être réalisée en monobloc par dissection sous muqueuse (Pimentel-Nunes 2015).
• Des facteurs disponibles avant la résection tels que la taille de la lésion, la présence d’une ulcération, son caractère peu différencié ou avec un contingent mucineux ou un contingent de carcinome à cellules peu cohésives sur les biopsies, peuvent faire renoncer à la résection. En effet, les lésions peu différenciées de plus de 2 cm ou ulcérées, et les lésions bien différenciées mais ulcérées et de plus de 3 cm ne sont pas des indications de traitement endoscopique du fait du risque élevé d’atteinte ganglionnaire associée (Ono 2021).
• Les autres lésions doivent, sous réserve de la confirmation d’absence d’atteinte de la musculeuse en écho-endoscopie, faire l’objet d’une résection endoscopique première, permettant un staging optimal, et un traitement curatif dans plus de trois cas sur quatre. Le caractère curatif du geste est déterminé en RCP, au mieux à l’aide des critères « eCURA » (Hatta 2017) permettant d’estimer le risque de métastase ganglionnaire de la lésion réséquée, et de le mettre en balance avec le risque de la gastrectomie complémentaire pour chaque patient. Les principes généraux qui définissent un traitement endoscopique curatif sont les suivants : 

• Après traitement endoscopique d’un cancer superficiel, la première endoscopie de surveillance doit être programmée 3 à 6 mois après la résection, puis l’endoscopie est renouvelée annuellement en raison du risque de cancer métachrone (Pimentel-Nunes 2022). Ces endoscopies sont réalisées avec l’aide d’une chromo-endoscopie, virtuelle ou à l’indigo carmin. Une éventuelle infection à Helicobacter pylori, doit être éradiquée, ce qui réduit le risque de cancer métachrone d’environ 50% dans plusieurs études randomisées contrôlées (Kim 2020) (Choi 2018).
   

Les patients dénutris doivent recevoir un support nutritionnel adapté, de préférence par voie orale ou entérale, avant chirurgie. Une « immunonutrition » avant chirurgie digestive majeure semble diminuer la morbidité surtout en cas de dénutrition per-opératoire (Weimann 2021). Suite à des résultats discordants, l’HAS n’a pas retenu l’indication d’une « immunonutrition » pré-opératoire chez les patients ayant un cancer gastrique. Cependant, l’ESPEN 2021 (Muscaritoli 2021) a conservé la recommandation de prescription péri-opératoire d’une « immunonutrition » par ORAL IMPACT® (3 briquettes par jour, à distance des repas, pendant 5 à 7 jours avant la chirurgiel) (accord d’experts) (cf. chapitre TNCD 17 « Nutrition et Activité Physique »).

Par rapport à la laparotomie, la chirurgie laparoscopique a l'avantage de réduire la morbidité opératoire et la durée d’hospitalisation avec un curage ganglionnaire et un taux de résection R0 comparables.

• Concernant la gastrectomie des 4/5ème, des études asiatiques ont montré que la gastrectomie distale laparoscopique était non-inférieure à la laparotomie en termes de survie sans récidive et de survie globale (Quan 2016) (Kim 2019) (Hyung 2020) (Son 2022).

• Concernant la gastrectomie totale, 2 essais randomisés de plus faibles effectifs menés en population non asiatique, l’étude STOMACH (gastrectomie totale) (van der Wielen N 2021) et l’étude LOGICA (gastrectomie totale ou subtotale) (van der Veen 2021), ont montré des résultats à court terme similaires avec une survie sans récidive non inférieure pour l’approche chirurgicale laparoscopique versus ouverte dans des centres experts. La principale limite de ces études est le recul insuffisant pour l’analyse des résultats à long terme. L’approche laparoscopique est possible dans des centres experts (accord d’experts).

La gastrectomie robot-assistée est une technique mini-invasive en cours de développement pour le traitement du cancer gastrique, offrant potentiellement une meilleure précision chirurgicale, bien que son bénéfice oncologique par rapport à la laparoscopie et son rapport coût-efficacité restent à l’étude (Lu 2021). 

Il doit comporter au moins :

• La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables ≥cT2 et/ou cN+ est le traitement de référence. L’efficacité de cette stratégie a été démontrée initialement par deux études randomisées de chimiothérapie péri-opératoire versus chirurgie seule (Cunningham 2006, Ychou 2011). Les chimiothérapies utilisées étaient, l’association épirubicine-cisplatine-5FU (protocole ECF) et l’association 5FU-cisplatine. La survie sans maladie et la survie globale étaient significativement allongées par la chimiothérapie péri-opératoire (taux de survie globale à 5 ans de 23% et 24% dans le bras chirurgie versus 36% et 38 % dans le bras chimiothérapie). Plusieurs données suggèrent que le schéma 5FU-cisplatine peut être remplacé par le 5FU-oxaliplatine (FOLFOX) (Al Batran 2008a) (Cunningham 2008) (Mary 2016). Par la suite, l’étude FLOT4 comparant l’ECF au schéma FLOT (5FU, oxaliplatine, docétaxel) avec 4 cures en pré- et post-opératoire a montré une supériorité du FLOT sur la survie sans récidive (médiane : 30 versus 18 mois) et sur la survie globale (médiane : 50 versus 35 mois), avec un taux de survie à 5 ans à 45% versus 36% (Al Batran 2019). Tous les sous-groupes bénéficiaient du FLOT péri-opératoire, notamment les tumeurs de la JOG (Siewert I-II-III) ou les formes diffuses (Al Batran 2019). Dans l’étude FLOT4, la chirurgie était réalisée selon les standards de qualité actuels (curage D2).
• L'essai de phase III MATTERHORN a évalué chez des patients atteints d’une tumeur résécable ≥cT3 et/ou N+, le FLOT péri-opératoire associé soit au durvalumab (anti-PDL1), soit à un placebo, suivi d'un traitement d'entretien par durvalumab ou placebo pendant une durée maximale de 10 mois. La survie sans événement (HR 0,71 ; p<0,001), le taux de réponse pathologique complète (19,2 % contre 7,2 %) et la survie globale (HR 0,78 ; p=0,021) étaient significativement améliorés dans le groupe durvalumab. L’expression de PDL1 à travers le TAP score ne semblait pas impacter l’efficacité de l’immunothérapie (Janjigian 2025) (Tabernero 2025). Une AMM européenne ainsi qu’un dispositif d’accès précoce en France ont été obtenus en mars 2026, dans l’attente du remboursement.
• L’étude de phase 3 DANTE au design similaire et évaluant le FLOT +/- atézolizumab (anti-PDL1) a montré une amélioration significative du taux de réponse pathologique complète ; cependant les résultats de survie sont encore en attente (Lorenzen, 2024).
• Plus récent, l’étude de phase II monobras PHERFLOT/IKF053 a montré des résultats encourageants en faveur de l’association FLOT + pembrolizumab + trastuzumab, en termes de taux de réponse histologique complète (48%) et majeure (67%) (Stein 2025).
   

• La chimiothérapie post-opératoire pour les patients non traités en pré-opératoire a montré son efficacité. La méta-analyse des données individuelles de 3 838 patients inclus dans 17 études montre un bénéfice de la chimiothérapie post-opératoire à base de fluoropyrimidines (HR 0,82 IC 95% : 0,76-0,90, p<0,001) (Gastric Group 2010). Pour les études européennes, le bénéfice était significatif (HR 0,83 IC 95% : 0,74-0,94). Ces résultats sont confortés par deux essais randomisés asiatiques de phase III ayant comparé respectivement une chimiothérapie adjuvante par XELOX (Noh 2014) et S1 (Sakuramoto 2007) versus surveillance montrant un bénéfice significatif en survie globale pour des tumeurs de stades II-III (>pT2 et/ou N+).
   

• La chimio-radiothérapie post-opératoire, pour les patients non prétraités en pré-opératoire, a montré son efficacité dans une étude de phase III (MacDonald 2001). Cependant, les critiques principales de cet essai portaient sur 1) le curage ganglionnaire qui était D0 dans 54 % des cas, 2) la toxicité d’un schéma de chimiothérapie obsolète, le FUFOL (5FU en bolus), 3) la technique de radiothérapie en 2D. L’analyse de sous-groupes suggère que la radio-chimiothérapie post-opératoire n’est pas efficace pour les tumeurs à cellules indépendantes (Smalley 2012). L’étude CRITICS est un essai de phase III ayant comparé une stratégie de chimiothérapie péri-opératoire par ECX/EOX versus chimiothérapie pré-opératoire par ECX/EOX suivie d’une chimio-radiothérapie post-opératoire. Cette étude internationale n’a pas montré d’amélioration de la survie globale avec l’adjonction de la chimio-radiothérapie post-opératoire alors qu’il s’agissait de son objectif principal (Cats 2018). De plus, deux autres études en population asiatique n’ont pas confirmé l’intérêt de la chimio-radiothérapie post-opératoire versus chimiothérapie adjuvante seule après une chirurgie et un curage D2 (Lee 2012) (Park 2021). Par conséquent, la chimio-radiothérapie post-opératoire n’est pas recommandée en cas de résection R0 après une chirurgie et un curage ganglionnaire adéquates, mais peut-être discutée en l’absence de chimiothérapie pré-opératoire et en cas de chirurgie non optimale.
• La chimio-radiothérapie pré-opératoire, associée à une chimiothérapie péri-opératoire, comparée à une chimiothérapie péri-opératoire seule n’améliore pas la survie globale comme le montre les résultats de l’essai TOPGEAR (Leong 2024).
   

• Les adénocarcinomes gastriques dMMR/MSI de forme localisée semblent avoir un bon pronostic et ne pas bénéficier de la chimiothérapie péri-opératoire ou adjuvante (Pietrantonio 2019) (accord d’experts).
• L’étude NEONIPIGA est un essai de phase II ayant évalué l’intérêt d’une immunothérapie péri-opératoire par nivolumab + ipilimumab (6 cycles) en pré-opératoire et par nivolumab seul (9 cycles) post-opératoire chez des patients avec un adénocarcinome de l’estomac ou de la JOG classé cT2-T4Nx de phénotype dMMR/MSI. Sur les 29 patients analysés, le taux de réponse histologique complète (objectif principal) était de 58,6 % (André 2022).
• L’étude INFINITY est un essai de phase II ayant évalué l’intérêt d’une immunothérapie pré-opératoire par durvalumab + tremelimumab montrant également un taux de réponse histologique complète autour de 60 % (=9/15 patients) (Pietrantonio 2025).
• Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt d’une stratégie de conservation d’organe en cas de réponse clinique complète à l’immunothérapie (étude phase 2 DEWI, NCT06059495).